这起过期药事件，为什么牵涉到这么多人？

导读近日，抚州第五医院一名住院患儿的父亲祝先生，无意中发现医院给儿子输液用的"0.9%氯化钠注射液"刚刚过期。医院接到反馈后，立即采取了相关紧急措施，市食品药品监督管理局、市卫计委等有关部门迅速介入调查。截至目前，注射了过期药品的患儿，在临床观察中尚未发现不良反应。

儿科病房惊现“过期药”，涉事医院领导和儿科6名护士被处置。

新闻回放

近日，抚州第五医院一名住院患儿的父亲祝先生，无意中发现医院给儿子输液用的"0.9%氯化钠注射液"刚刚过期。医院接到反馈后，立即采取了相关紧急措施，市食品药品监督管理局、市卫计委等有关部门迅速介入调查。截至目前，注射了过期药品的患儿，在临床观察中尚未发现不良反应。

该药品为规格50ml的"0.9%氯化钠注射液"，瓶身外标签上注明了生产日期为2016年8月7日，有效期至2018年7月。初步查明，该科室先期预领了该药品存放在科室内备用。用至今年7月底还剩余30余小瓶，因工作疏忽，儿科没有发现剩余的30余小瓶已过期，继续顺延使用了过期的"0.9%氯化钠注射液"。针对抚州第五医院使用过期药品事件，市卫计委作出了处理意见。除责令抚州第五医院限期改正外，该医院一批人员被处理——来源：抚州发布

案例点评

护理人员是患者药疗的终结者，每一瓶药物，都要经由护士之手，用到患者身上，这次“过期药”事件，涉事护士没有把好最后的查对一关。

我们常常可在以下药疗护理不良事件中，看到对当事护士的处理，但在这起不良事件中，我们看到的结果是：

医院违规使用过期生理盐水对患儿进行治疗事件，经核查情况属实。根据《医疗质量管理办法》《护士条例》《江西省医疗机构管理条例实施办法（暂行）》等有关法律法规，作出如下处理：

一、责令医院限期改正，于2018年9月1日内整改到位，逾期仍未整改的，将依法依规给予停业处理。

二、对抚州第五医院使用过期生理盐水对患儿进行治疗，违反卫生法律法规的情况，临川区卫生计生综合监督执法局已受理立案，正在处理过程中。

三、责令抚州第五医院董事会对医院法人代表、院长予以警告处理。

四、责令抚州第五医院董事会免去分管医疗质量安全副院长、分管药品质量安全副院长、护理部主任的职务。

五、责令抚州第五医院董事会对药剂科副主任、儿科护士长予以撤职处理。

六、对抚州第五医院儿科6名护士暂停其6个月执业活动。

七、对以上人员，按照医院有关制度，予以相应的经济处罚。

除了行政处罚之外，还有相应的经济处罚，手腕不可谓不硬，处理不可谓不严！

图片来源：123RF

被处理的相关人员有：

1.医院法人代表、院长，予以警告处理。

2.分管医疗质量安全副院长、分管药品质量安全副院长、护理部主任，被免职。

3.药剂科副主任，**

4.儿科护士长，**

5.儿科6名护士，暂停6个月执业活动。

在医院内，我们最常见到的不良事件处理，惩戒措施多在涉事护士身上，但这次，与以往显然不同。个中的经验教训，足够深刻。

过期药从哪里来的？

儿科护士从药房提前领出来的，放在科里备用的备用药。

科室备用药，是医院药事管理的薄弱环节，人们更多的把目光聚焦在药房内的药物管理上，却常常会忽略，各科室还有一部分备用药，这些药物的监管如果不到位，同样会出大问题。

备用药为什么易出事？

1.缺乏医院的有效监管，医院检查时容易“漏网”

2.缺少一道药房司药的查对程序

3.护士长监管上的不足

4.护士配药前更多的把目光放在其他的查对内容上，忽略了药品的有效期查对。

科室备用药如何进行管理？

1、专人管理护士长事务繁忙，可安排科室的护士专人专管，分门别类，建账立册，做到账物相符。每日、每周进行核对，按照先进先出的原则，进行发放。

2、护士长督查护士长每周进行督查和监管，督促相关人员做好专题管理。

3、药事管理部门的督导除了科室的自我管理，医院药事管理部门的督导，也不可少。这是保障用药安全的必要管理举措和关口。

4、值班护士最后把关护士在配置药物时，要做好七查八对，记住，八对的最后一项，就是有效期。任何时候都不能省略。不然，出事后，你连累的，不仅只有你自己，还有背后的一大串人！