暗潮汹涌之动脉瘤破裂

外科 心血管外科 2018-09-26 14:48  浏览 :927
导读动脉瘤的定义是脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此,如果精确定义腹主动脉瘤,需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例,还需要根据年齡、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下,腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。

下午刚刚接班,急诊抢救室门口来了一个患者,远远的打量一番,患者年方七旬,急性痛苦面容,体型瘦弱,单手捧腹,由家属轮椅搀扶缓缓的走进抢救室。

询问了患者家属及本人,患者腹痛一天,呈阵发性疼痛,每次病程约半小时,缓解期约20分钟,肛门能排气,无腹泻,腹胀,无胸闷胸痛,感恶心,有呕吐,呕吐物为胃内容物,无呕血黑便。既往有高血压病史多年,未曾正规服药,曾监测血压最高收缩压达200mmHg,无外伤手术史,无不洁饮食及宿食,具体腹痛原因不详,需要进一步诊治。

接诊患者,中年男性,昏迷,呼之不应,生命体征不平稳,血压低,心率快,呼吸促,脉氧显示70%,随机血糖14.7mmol/L。

查体:T37.0℃,p112次/分,R24次/分,BP202/110mmHg。神志清楚,急性痛苦面容,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5毫米,光反射存在。两肺呼吸促,未闻及湿啰音,心率112次/分,心律齐,未见明显的杂音,腹部平坦,腹软,无肌卫,肝脾肋下未及,左下腹压痛明显,麦氏点及墨菲氏征阴性,肾区无叩击痛,双下肢不肿,双侧巴氏征阴性。

目前诊断患者为1.腹痛代查,2.高血压危象。

首先是进行降血压及明确腹痛病因。立即予心电监护,氧气吸入,倍他乐克控制心室率,心痛定舌下含服及静脉滴注硝普钠降血压,同时等待患者血压稍微下降以后,再进一步腹部CT检查,再次追问患者及家属,患者没有明显的药物中毒,同时也没有外伤的情况。多年的经验告诉我们,此类病人及其危重,一种不祥的预感即将摆在我们面前。在治疗过程中,患者生命体征也在波动变化,患者烦躁,心率波动,血压也逐渐下降,暂停降压应用。

相关检查指标陆续反馈回来,心电图已有过速下降到70次/分,血淀粉酶正常。最重要的腹CT检查结果提示腹主动脉中下段明显增宽,腹主动脉瘤可能,双侧髂动脉受累,建议进一步增强检查。见下图。

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患者腹痛原因诊断明确,在一遍降压,镇痛的同时,积极请相关科室血管外科,及介入科等科室会诊,均给出患者目前病情危重,目前考虑腹主动脉瘤,血管夹层破裂可能,需要手术介入治疗。在与患者家属沟通,是否进一步治疗的过程中,患者意识已经昏睡,血压,心率下降,面色苍白。经积极抢救,患者最终还是没有抵挡恶魔的魔掌,最终离去。

在就诊不到2小时内,患者的离去,内心十分悲痛与惋惜,同时也使我们对急诊腹主动脉瘤,夹层破裂的凶险也有了更深入的认识,现在我们在对此疾病加以认知,更好的为患者服务。

动脉瘤的定义是脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此,如果精确定义腹主动脉瘤,需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例,还需要根据年齡、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下,腹主动脉直径>3cm可以诊断腹主动脉瘤。

1.发病率

腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关,如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。瑞典Mana医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检,发现在50岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加,在80岁以上男性病人中发病率可达5.9%。

2.病因学

动脉瘤的发生机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变,继而扩张形成动脉瘤。

3.保守治疗

3.1严密监测经过普查发现的腹主动脉瘤,如果瘤体直径<4cm,建议每2~3年进行一次彩色多普勒超声检查,如果瘤体直径>4~5cm需要严密监测,建议每年至少行一次彩色多普勒超声或C检査。一旦发现瘤体>5cm,或监测期间瘤体增长速度过快,需要尽早手术治疗。

3.2药物治疗一旦确诊腹主动脉瘤,在观察期间应严格戒烟,同时注意控制血压和心率。研究发现,口服β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度,有效降低破裂率,減少围手术期不良心脏事件导致的死亡,这是目前惟一有效的腹主动脉瘤保守治疗药物。其原理可能

是通过减慢心率,降低主动脉压力,从而减少血流对主动脉壁的冲击,减慢动脉瘤扩张速度。

4.腹主动脉瘤开放手术

最早的腹主动脉瘤切除、人造血管移植术起源于20世纪60年代。经过40余年的发展,不断演变成熟,已经成为经典手术之一。虽然,近年来腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)发展迅猛,对开放手术的统治地位造成很大冲击。但对于全身状况良好,可以耐受手术的腹主动脉瘤病人,开放手术仍然是治疗的标准术式。

5.腹主动脉瘤腔内修复术

Parodia等最早采用经股动脉的EVAR,尝试应用于不适宜行开放手术的高危病人,随后10年,器材和相关技术得到迅猛发展和改进并不断成熟。由于EVAR避绝了腹部长切口,因此大大减少了手术创伤;有时甚至可以用区域阻滞麻醉或局部麻醉,尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于EAR的微创性,其适应证在些国家和医学中心迅速扩大,甚至已经开始替代传统开放手术应用于低危险因素的腹主动脉瘤病人。目前EAR应用的支架型血管都是把人造血管缝合固定于金属支架而制成,以防止人造血管发生扭曲和异位,保持稳定性。为适应主动脉分叉结构和増加支架血管的稳定性,目前的大多数支架移植物产品都采用模块化设计,主体和一側髂支通过一侧股动脉置入,另一侧髂支通过对侧股动脉置入,定位对接。该术式实施的一个重要前提是肾动脉下方有足够长度的正常主动脉,可以作为支架的近段锚定区,以防止支架移植物向远端异位,并防止术后发生内漏。



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于生才 外科-肝胆外科|主治医师
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