临床思考：婴儿发热、前囟门高，一定是颅内感染吗？

导读囟门是反应婴儿头部发育和身体健康的一个重要窗口。正常情况下，婴儿前囟门是平的，如果鼓起来或逐渐凸起饱满，则可能是疾病发出的信号。临床上颅内疾患（感染或占位）、药物因素以及其他特殊原因都可能导致前囟门隆起改变，需要进一步分析原因，否则，可能导致误诊误治。

临床思考：婴儿发热、前囟门高，一定是颅内感染吗？

囟门是反应婴儿头部发育和身体健康的一个重要窗口。正常情况下，婴儿前囟门是平的，如果鼓起来或逐渐凸起饱满，则可能是疾病发出的信号。临床上颅内疾患（感染或占位）、药物因素以及其他特殊原因都可能导致前囟门隆起改变，需要进一步分析原因，否则，可能导致误诊误治。

病例回顾

患儿，男，5月。

主诉：发热、咳嗽5天，发现前囟门高1天。

现病史：患儿于5天前开始无明显诱因出现发热，体温最高达在39.2℃左右，无抽搐、寒颤，伴咳嗽、喘息，呈阵发性非痉挛性，有痰，无呼吸困难，无恶心呕吐，无腹泻，在外口服药物治疗（具体不详），体温反复，其母亲无意间发现患儿前囟门发热是隆起，为进一步治疗，于今日转来我院就诊，门诊以“1.小儿肺炎；2.颅内感染？”收入院。患儿自发病以来，精神不佳，睡眠及饮食差，大小便未见明显异常。

既往史：既往身体健康。无肝炎、结核等传染病史接触史，按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。

个人史：足月顺产，生时哭声响亮，无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。

家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。

入院体检：T38.5℃P140次/分R35次/分Wt8.75Kg男性患儿，神志清，精神不振，发育正常，营养好，查体欠合作。双眼球转动灵活，鼻翼无扇动，口周无紫绀。全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，皮肤弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。前囟饱满，张力稍高，头发分布均匀，毛发有光泽。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇红润，咽部充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，吸气三凹征阴性。两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第四肋间锁骨中线上，无弥散，心前区无震颤，心界叩诊正常，心律140次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查：血常规+CRP：WBC：20.10×10^9/L,N;64.60%,L:12.60%.M15.60%，Hb112g/L，PLT：316×10^9/L;CRP：14.36mg/dl，肠道病毒71型IgM抗体：（-）。胸部平片提示支气管肺炎。

住院经过：患儿入院后采取抗感染、化痰、平喘等综合治疗措施，给予哌拉西林他唑巴坦、氨溴索及布**气雾剂雾化吸入治疗2天，临床症状无缓解，仍发热，体温在38.5°C-39.7°C之间，需药物降温治疗，经住院观察发现患儿发热时囟门高，但张力不高，热退后囟门不高。发热时伴眼结膜充血，无水肿，无呕吐，大便略稀，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。入院后作腰穿检查时，脑脊液压力不高，外观清亮。常规送检：未见异常。复查血结果如下：WBC：12.50×10^9/L,N;58.20%,L:16.30%，Hb117g/L，PLT：331×10^9/L；CRP：10.51mg/dl；降钙素原（PCT）0.15ng/ml；肺炎支原体IgM抗体：阳性。科内讨论排除颅内感染，考虑肺炎支原体肺炎。联合加用乳糖酸红霉素抗感染，2天后体温稳定，未再发热，共住院10天。临床症状与体征消失，痊愈出院。

讨论

1.本例除诊断支气管肺炎外是否合并颅内感染？

根据临床症状、体征，本例诊断社区获得性肺炎成立。颅内感染时近年来有学者研究脑脊液中PCT、CK-BB、LDH等可发生异常改变,本例脑脊液未发现异常。可进一步排除颅内感染。患儿囟门饱满要注意辨别以下情况：

①颅内高压是引起囟门饱满的常见原因。颅内感染多见于各种脑膜炎、脑炎等；非感染性疾病如颅内占位（肿瘤）或硬膜下积液、积脓、积血等。

②药物因素：如婴儿长时间服用大剂量的鱼肝油、维生素A或四环素等药时可使前囟门出现饱满现象；或由于某种原因给婴儿使用肾上腺素，如果突然停药，也会使其前囟门发生饱满。上述情况存在时，临床医生应该想到并注意鉴别。

③其它原因：特殊情况下，如本例发热时，因为全身血流加速以及心跳加速,导致颅内压暂时升高和血流量增加,也可出现前囟门饱满。还有哭闹、用力、咳嗽、**变化（在平躺时较站坐时要略显饱满）、按压患儿腹部时均可引起前囟门隆起。

本例的特殊性在于检查发现患儿前囟饱满，但张力不高。鉴于缺乏其它表现，脑脊液检测不支持，不宜诊断为颅内感染。

2.患儿囟门饱满，张力不高可否应用甘露醇等降颅压药物治疗？

虽然患儿前囟门饱满，但张力不高，不是应用甘露醇的指征，不主张应用甘露醇等降颅压药物治疗。

3.能否加以抗支原体药物治疗？是在原来方案的基础上加用抗支原体感染药物还是调整为头孢类抗生素加抗支原体药物治疗？

本例根据临床病程和辅助检查，支持诊断为肺炎支原体肺炎。是加用抗支原体药物的适应症。根据循证医学证据，肺炎支原体肺炎以头孢类+抗支原体药物方案是最佳选择。当然，对于本例来说，可以在综合治疗基础上加用抗支原体药物治疗。治疗需注意输液量、输液速度。密切观察是否合并心、脑、肝等并发症以及抗支原体药物疗程与不良反应。

小结

通过本例的治疗，有以下经验教训值得吸取：

1.当患者常规抗感染治疗效果不好时，需要进一步寻找病因。准确诊断永远是规范应用抗生素和治疗成功的前提。

2.临床遇到患儿囟门饱满时要具体分析引起囟门饱满的原因，切不可一遇到囟门饱满就想当然认为是颅内感染。

3.小婴儿抗支原体药物选择时首选红霉素，阿奇霉素次选。后者在儿科的应用越来越被儿科医师所接受，需要密切注意观察药物不良反应。

参考文献

[1]蔡艳，林碧惠，杨燕华，等.脑脊液和血清中PCT、CK-BB、LDH在小儿颅内感染期间的含量变化及临床价值.中国卫生工程学,2017(4):459-460

[2]樊寻梅，周永涛。化脓性脑膜炎//胡亚美，江载芳.褚福堂实用儿科学.北京：第7版.人民卫生出版社，2005:912-926

[3]余加林，吴仕孝.化脓性脑膜炎//邵晓梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.北京：第4版.人民卫生出版社，2015:347-351