儿童和青少年腹腔镜应用

外科 微创外科 2018-10-02 14:00  浏览 :3818
导读小儿外科医生采用腹腔镜技术比成人外科医生少。这是由于几个限制因素,包括缺乏儿童或青少年大小的仪器,手术学习难度大、积累病例数量有限。然而,近年来,仪器,技术和培训方面取得了显著进步。腹腔镜技术应用于儿童腹腔手术开展得越来越多,包括新生儿先天性异常的小儿。

小儿外科医生采用腹腔镜技术比成人外科医生少。这是由于几个限制因素,包括缺乏儿童或青少年大小的仪器,手术学习难度大、积累病例数量有限。然而,近年来,仪器,技术和培训方面取得了显著进步。腹腔镜技术应用于儿童腹腔手术开展得越来越多,包括新生儿先天性异常的小儿。与成人手术一样,小儿腹腔镜技术具有较小伤口相关并发症,较少的切口疼痛,较短的恢复的时间。

儿童和青少年的腹腔镜检查与成人手术有明显的相似之处,但成人手术的经验并未充分转化为儿科患者的安全手术。必须在充分了解儿科和成人人群之间相关的解剖学和生理学差异的情况下进行儿科手术。

术前评估和准备

1.知情同意:必须从患者的法定监护人处获得任何儿科或青少年手术的知情同意。对手术过程中或者手术出现的各种意外情况和并发症跟家属进行详细的阐述。

2.评估:儿科患者应进行适当的术前评估,以及评估可能影响其耐受手术能力的合并症,这和成人是相同的。一些儿科患者的术前评估重点是先天性心脏病的诊断和评估。

这在几个临床环境中很重要,包括:

(1)新生儿腹腔镜检查-新生儿异常通常通过腹腔镜治疗,这些通常与先天性心脏病有关。

(2)其中一些孩子对心室前负荷减少非常敏感。必须注意识别特别依赖静脉回流的儿童,以便识别那些腹部充气可能造成更大风险的儿童。

3.预防感染:使用抗生素预防手术部位感染的原则儿童和成人都是一样的。在未进入肠道或**的腹腔镜手术中,我们不进行抗生素预防。2007年美国心脏协会指南建议,对于接受泌尿生殖系统或胃肠道手术的患者,即使是心脏病患者,也不建议单独使用抗生素来预防心内膜炎。

4.血栓预防:血栓预防的原则与儿童和成人相同。导致血栓形成的病症在儿童中很少见。对于具有高凝状态相关病症的患者(如血管异常,溃疡性结肠炎)。实践中,多采用低分子肝素皮下注射术后血栓形成。

操作设置

1.小儿情绪安抚:当一名儿科患者被带入手术室并进行手术时,我们会尽一切努力避免过度焦虑或心理不适导致的哭闹。在很多医疗机构中,儿童与父母或监护人一起被带入房间。通常在建立静脉通道,标记患者手术区域之前进行初始麻醉。

2.手臂的位置:对于儿科和成人人群,腹腔镜手术的患者**相似。在腹腔镜检查中,通常是将手臂置于外科医生身体旁边。如有必要,可以将两个手臂折叠起来,以允许外科医生站在患者肩部的水平,这是腹腔手术最符合人体工程学的位置。

在抓住手臂时应注意缓冲手臂,手腕和手上的压力点,以免在手术过程中发生意外的神经损伤。

不同手术的手术操作要点:

妇科手术:

在儿科妇科腹腔镜检查期间,我们尽量减少使用**器械或操作,以避免术后不适,处于宫颈外伤,子宫颈外伤和子宫穿孔。

我们将儿童定位在仰卧位。我们只有在腹腔镜和**联合手术需要进入**时才使用截石位。这些病例包括**,子宫颈或子宫的复杂异常。

对患者进行无菌制备并根据手术位置进行垂褶。对于仰卧位的患者,虽然使用碘溶液的**准备可以使用60cc注射器对处女膜进行最小创伤,但这样做是不必要的,我们通常会省略这一步骤,除非它会显著影响我们执行给定程序。在术前,我们通常将患者置于“青蛙腿”位置以放置膀胱导管,然后将患者返回到背侧仰卧位以进行剩余的手术。

在我们的实践中,我们不使用子宫内子宫操纵器。一般来说,我们发现子宫操作不是成功完成儿科或青少年妇科手术所必需的。如有必要,我们用耻骨上二级端口探针移动子宫。其他专家建议定位所有妇科儿科患者,这些患者在艾伦箍筋中足够大,允许无阻碍地进入**并允许使用柔和的手指进入后穹窿进行子宫操作,并具有轻微的向上压力。

一般外科手术:

患者**取决于病理位置。当进行上腹部手术以治疗胃,结肠和胰腺疾病时,常规使用截石位。对于某些手术,婴儿和幼儿可以在手术台上横向**,例如**闭孔修复,先天性膈疝修复和幽门肌切开术。当患者横向放置在手术台上时,手术团队的三个成员可以参与并且麻醉师可以靠近患者的一侧。

切口选择:

儿童腹部比成人腹部小,但在套管针和器械之间留出足够的空间以提供足够的工作空间是很重要的。当使用多种仪器进行复杂手术腹腔镜操作时,这一点尤为重要。小儿膀胱的顶部通常比成人位置高。因此,在成人腹腔镜检查中,将耻骨上端口“耻骨联合上方的两个手指宽度”放置在儿童中可能并不合适。为了避免膀胱损伤,在放置耻骨上端口之前,所有患者都应使用腹腔镜观察膀胱穹顶。

在儿科和青少年妇科患者中选择耻骨上区域切口有利于美容。一般来说,使用5毫米切口,但如果需要使用粉碎机去除大的结构,例如阻塞的半子宫,那么可以在耻骨上区域的中线放置更大的端口。习惯于更高位置的妇科外科医生可能不太容易从耻骨上端口进行手术,但是实践操作过程中发现所有妇科手术都可以通过较低的切口口进行。当然,切口的具**置取决于正在进行的腹腔镜手术以及外科医生的舒适度和经验。

气腹的建立:

随着青少年接近成年期,他们的生理和身体特征接近成人。成人管理技术的使用必须个性化,因为这种管理没有确定的规模或年龄标准。

注气压力和体积-婴儿和青春期前儿童的腹壁更柔韧,腹腔比**。由于这些特征,通常可以通过比成人腹腔镜检查更低的腹内压力和体积来实现腹膜结构的充分可视化和腹壁的扩张以用于手术空间。

在成人中维持气腹所需的吹入气体的体积通常为2.5至5.0L的二氧化碳(CO2),而10kg(22lb)的患者仅需要0.9L[9]。成人使用的吹气压力为15mmHg;在婴儿和幼儿中,吹起压力通常为5至12mmHg。婴儿的气体流速低至每分钟1至3升,而较大的患者使用高达40升/分钟的气体,并且需要克服气体泄漏以维持腹胀。

管理吹气的不良反应-在一些儿科患者中,腹胀会导致迷走神经张力显著增加和相关的心动过缓,这可能需要进行腹部排气。一旦患者恢复,可以在较低的腹内压力下恢复手术。

对于患有先天性心脏缺陷或可能受到腹内压增加影响的其他病症的儿科患者,如果存在与注气压力相关的血液动力学紊乱,则可以进行腹腔镜检查以进行排气并可能转换为剖腹手术。在某些情况下,略微降低充气压力可能足以安全地继续腹腔镜手术。这些患者的管理需要与儿科心脏病专家进行术前咨询,并由在这种情况下有经验的麻醉师进行术中护理。

二氧化碳的吸收-在婴儿和青春期前儿童中,吹入的二氧化碳气体更容易通过腹膜吸收,而不是成人。考虑到毛细血管和腹膜之间的距离较短,以及腹膜相对于体重的吸收面积增加,摄取效率更高。因此,高碳酸血症更可能用于儿科腹腔镜检查。鉴于需要清除过量的二氧化碳,这可以要求将每分钟通气量增加60%,以使呼气末二氧化碳恢复到基线水平,以及术后通气需求增加。

儿童对腹部吹气的独特反应强调了让麻醉团队精通儿科腹腔镜检查及其对呼吸和心脏生理学相关影响的重要性。

腹腔镜入路协

妇科手术-在儿科妇科患者中,使用Veress针进行初次进入。最初使用12mmHg的二氧化碳压力和4L/min的气体流速。气腹建立后,我们插入钝性扩张套管针。如果使用非钝性套管针,则应使用较高的腹内压力以在腹壁和大血管之间产生尽可能大的距离以避免损伤。

一旦将初始套管针安全地插入腹膜腔中,就可以根据患者的习惯和年龄降低吹气压力。

一般外科手术-在儿科普通外科手术中,通过多种方式获取腹部通路,包括开放或封闭技术以及使用单个或多个端口。如果使用Veress针头放置,一些外科医生将在注入盐水跌落试验之前确认正确放置。

在吹气期间,外科医生密切观察流速和吹气压力是至关重要的。吹气压力根据手术目标和患者体型而变化。如上所述,由于腹壁顺应性增加,可以在小孩中使用较低的注气压力。例如,对于年龄在2到12岁之间的平均儿童,我们通常使用8到12毫米的HG吹气压力和2到4升/分钟的流速,然后根据需要调整这些。较低的流速对婴儿更为重要,特别是对于心脏病。对于这些患者,较高的流速可能会导致意外的高吹气压力,因为小的腹膜腔可以在几秒钟内完全充满CO2。

对于有完整脐带残端的新生儿进入,必须非常小心,以避免在脐静脉残留物中放置初始套管针。在通过开放技术放置初始套管针后,我们在吹气之前通过摄像机视图确认腹膜腔内的适当位置。有报道称脐静脉残留物意外充气导致体积大和致命的空气栓塞。

仪器-各种套管针和其他器械专门设计用于儿科腹腔镜检查。可用的工具包括:

●小直径端口和望远镜-婴儿和幼儿腹腔镜检查通常使用可重复使用的3和4mm金属端口系统(5和10mm范围是成人使用的典型范围)。端口的金属结构允许最佳的壁强度和最小的外径。这最小化了容纳端口所需的皮肤切口。

●“短”器械-比标准腹腔镜器械更短,重量更轻。

●标准5mm端口和仪器-可拆卸尖端5mm腹腔镜用于单切口和标准腹腔镜检查。

儿科普通外科医生最常用的婴儿和幼儿望远镜之一是4毫米30°腹腔镜。较小的范围尺寸(1至2毫米,也称为“针腹腔镜”)适用于非常小的新生儿,包括体重小于1千克的新生儿。此外,通常使用5毫米30°和45°霍普金斯棒透镜望远镜。零度腹腔镜可用于儿科妇科腹腔镜检查。

对于4mm腹腔镜,相关的3mm仪器可以通过3或4mm金属端口。全系列有效和功能标准的5mm仪器现在也可用于3mm仪器组。材料科学的最新进展使得具有足够物理特性的2mm仪器成为腹腔镜检查的一个现实。

或者,一些儿科外科医生完全避免使用端口并通过刺入切口放置器械。柔顺的婴儿和幼儿腹壁充分密封器械周围以保留气腹。当使用这种技术时,必须最小化仪器交换,因为通过刺入切口更换仪器要困难得多。对于腹腔镜缝合,刺穿切口允许使用任何类型和尺寸针头的缝合线,因为针头不必穿过套管针。

并发症-与儿科腹腔镜检查相关的并发症类型与成人手术相似。这些包括血管或内脏损伤,出血和感染。对500个或更多手术的研究报告并发症的发生率为1%至2%

血管或内脏损伤-血管,肠或膀胱损伤是小儿腹腔镜检查中最严重的并发症。这些几乎完全发生在初始进入腹部或随后放置套管针时,如成人腹腔镜。一项针对5400例病例的儿科泌尿外科医生的调查显示,显著并发症(不包括腹膜前注气和皮下气肿)的发生率为1.2%;0.4%的并发症需要手术修复(血管或内脏损伤)。

关于儿童或青少年腹腔镜进入技术的最佳选择,没有高质量的证据。与开放式技术相比,少数可用数据与使用Veress针头并发症的风险不一致。需要进一步研究以解决这个问题。在儿科和青少年人群中,当使用开腹或闭合的腹腔镜进入技术时,必须首先考虑脐部和大血管之间的小解剖结构和短距离。

切口部位疝-小儿腹腔镜检查后端口(套管针)部位术后疝的发生率因研究而异(0.2%至3.2%)。由于最近在儿童中引入腹腔镜,长期端口部位并发症的发生率仍然未知,值得进一步研究。

年龄小似乎是发展端口部位疝的重要危险因素。一项回顾性系列的293例儿童(0至18岁)腹腔镜手术报告,与老年组(240例中的0例)相比,5岁及以下儿童(54例中的3例;5.6%)显著增加了套管针位置疝。同样,在一系列218名儿科泌尿外科腹腔镜检查患者(年龄为零至19岁)中,发生的7个端口部位的疝气均发生在5岁以下的儿童中。

小端口尺寸似乎不能消除突出的风险。这可能是因为腹壁薄,腹部肌肉较弱,并且肠和网膜相对于儿科患者的腹部切口成比例地较小。据报道,儿童通过3至5mm切口进行网膜或肠疝。在前一段描述的儿科泌尿系列中,疝气在端口部位的发生频率相似,<5mm,而>10mm。

筋膜闭合-在成人腹腔镜检查中,通常的做法是关闭10mm或更大的套管针部位筋膜,因为通过较小的切口不可能发生肠或网膜突出。儿科手术的实践因专业而异。对于5岁或5岁以下的儿童,我们建议对5mm或更大的腹腔镜切口进行筋膜闭合。这与我们在儿科妇科实践中的方法一致。另一方面,在我们的儿科普通外科手术中,在这个年龄组中,无论切口大小如何,我们都会在所有腹腔镜切口中闭合筋膜。对于年龄超过5岁的儿童和青少年,我们建议对8mm或更大的切口进行筋膜闭合。

儿童的筋膜闭合可以通过使用传统器械的皮肤切口进行。考虑到儿科人群中较薄的组织平面,儿童直接闭合比成人更容易完成。或者,腹腔镜内筋膜闭合针可用于执行腹腔镜辅助闭合。

对于儿科妇科手术,成人腹腔镜检查的经验不足以安全地执行儿童手术。外科医生应该熟悉儿科解剖学和小儿外科手术的经验。在紧急情况下,对于妇科医生来说,与小儿外科医生一起操作可能是谨慎的。

参考文献

1.ZitsmanJL。儿科微创手术:2006年更新。儿科2006;118:304。
2.ZitsmanJL。儿童最小门禁手术的当前概念。儿科学2003;111:1239。
3.MeehanJJ,GeorgesonKE。与婴儿和儿童腹腔镜抗反流手术相关的学习曲线。JPediatrSurg1997;32:426。
4.GeorgesonKE,OwingsE.儿童微创手术的进展。AmJSurg2000;180:362。
5.MatteiP.微创手术在儿童腹痛的诊断和治疗中的应用。CurrOpinPediatr2007;19:338。
6.MansuriaSM,SanfilippoJS。儿科和青少年人群的腹腔镜检查。ObstetGynecolClinNorthAm2004;31:469。
7.Bro,AN,MansuriaSM,SanfilippoJS。小儿和青少年妇科腹腔镜检查。ClinObstetGynecol2009;52:380。
8.HolcombGW,GeorgesonKE,RothenbergSS。小儿腹腔镜和胸腔镜检查地图,Saunders,费城2008.p.9。
9.WalshMT,VetterTR。麻醉用于小儿腹腔镜胆囊切除术。JClinAnesth1992;4:406。
10.DeWaalEE,KalkmanCJ。幼儿低压二氧化碳气腹时的血流动力学变化。PaediatrAnaesth2003;13:18。
11.TerrierG.麻醉用于婴儿和儿童的腹腔镜手术:适应症,术中和术后管理,并发症的预防和治疗。CurrOpinAnaesthesiol1999;12:311。
12.PennantJH。麻醉用于儿科患者的腹腔镜检查。AnesthesiolClinNorthAmerica2001;19:69。
13.LalwaniK,AliasonI.腹腔镜手术期间新生儿心脏骤停。AnesthAnalg2009;109:760。
14.KudsiOY,JonesSA,BrennBR。腹腔镜幽门肌切开术中3周龄新生儿的二氧化碳栓塞:病例报告。JPediatrSurg2009;44:842。
15.彼得斯CA.小儿泌尿外科腹腔镜检查的并发症:一项调查结果。JUrol1996;155:1070。
16.ChenMK,SchroppKP,LobeTE。儿童微创手术的并发症。JPediatrSurg1996;31:1161。
17.MagrinaJF。腹腔镜手术的并发症。ClinObstetGynecol2002;45:469。
18.MonteroM,TelladoMG,RíosJ,etal。诊断性小儿腹腔镜检查中的主动脉损伤。SurgEndosc2001;15:519。
19.YankeBV,HorowitzM.Veress针在小儿腹腔镜检查中的安全性。JEndourol2007;21:695。
20.成本NG,LeeJ,SnodgrassWT,etal。小儿泌尿外科腹腔镜检查后疝气。JUrol2010;183:1163。
21.PayaK,WurmJ,FakhariM,etal。Trocar位点疝是学龄前儿童微创手术的典型术后并发症。SurgEndosc2008;22:2724。
22.NakajimaK,WasaM,KawaharaH,etal。在儿科腹腔镜手术后,在5mm套管针部位修复腹腔镜检查嵌顿疝。SurgLaparoscEndoscPercutanTech1999;9:294。
23.WaldhaussenJH。小儿腹腔镜检查后5mm套管针部位的切口疝。JLaparoendoscSurg1996;6Suppl1:S89。
24.YeeDS,DuelBP。通过3毫米脐带套管针部位的网膜突出。JEndourol2006;20:133。
25.TonouchiH,OhmoriY,KobayashiM,KusunokiM.Trocarsitehernia。ArchSurg2004;139:1248。
26.LajerH,WidecrantzS,HeisterbergL.Hernias在腹腔镜检查后的套管针端口。回顾。ActaObstetGynecolScand1997;76:389。
27.刘CD,麦克法登DW。当使用无睫毛的套管针时,腹腔镜端口部位不需要筋膜闭合。AmSurg2000;66:853。
28.ScottTR,ZuckerKA,BaileyRW。腹腔镜胆囊切除术:对12,397例患者进行了回顾。SurgLaparoscEndosc1992;2:191。
29.1518例腹腔镜胆囊切除术的前瞻性分析。南方外科医生俱乐部。NEnglJMed1991;324:1073。



分享到:
  版权声明:
  本站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。
  本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。
曾宪付 外科-泌尿外科|主任医师 随州市中医医院
病例477 文章126 音频0