记得上学的时候，第一堂临床课上，老师就讲：教科书上疾病写的这一大堆症状表现只是典型的病例，而实际临床工作当中遇到大多数病人只有其中的一两个症状，而且还是不典型的表现，所以要学会临床思维。参加工作之后通过大量的实践才真正意识体会到这句话的含义，认识到疾病的多样性，也感受到了医疗行业无处不在、随时都有可能发生的风险。
这还是去年在院前工作的时候碰见的一个病人。一天凌晨，接到一个车祸外伤的病人，赶到现场的时候，只见患者侧卧在路边。上前询问病史得知，半个小时之前被汽车撞伤，右侧身体着地，从受伤到救护车到达的整个过程中意识始终清醒，没有出现任何意外状况，无头晕头痛、恶心呕吐等不适情况。查体：心律：75次/分钟，血压：150/80mmHg,SpO2：95%。头部未触及明显血肿、无淤血痕，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧视力正常、双耳听力正常，鼻部无畸形、口腔无出血。胸廓正常，无呼吸困难。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛。脊柱生理弯曲存在、无压痛。四肢活动正常。
判断病情之后，迅速搬运上车、赶往医院。上车之后，再次询问病人情况，感到有轻微恶心。这个时候我自己反思：这个病人虽然外观上没有出现任何不适状况，但是有没有内脏损伤或者颅脑损伤呢？从胸腹部的体格检查上来看，应该不会出现：因为如果出现胸腹部损伤，比如肋骨骨折、气胸、肝脾破裂等情况，肯定有比较明显的症状，比如胸闷胸痛、呼吸困难、腹部压痛等。但是颅脑损伤会不会有呢？如果有的话，要送往另外一个较远的新院区。因为距离事发地点较近的老院区没有神经外科，如果要送往新院区还需要多走十公里的路程。而送到新院区之后我们还要返回急救站，这样来回就要多花费半个多小时的时间。这时候我再次询问病人状况，病人主诉：没有头痛，头晕的情况也得到了缓解。这时候我脑子里就闪到：这个病人应该不会出现脑部的出血等损伤吧，一般情况下，如果出现了脑出血或蛛网膜下腔出血，应该出现比较明显的症状，比如头晕头痛、恶心呕吐。而且从外观上来看，头皮无血肿、无淤血痕，损伤应该是比较轻的。但是病人的恶心怎么解释？是不是腹部的轻微挤压造成的那？很可能会。得出这样的判断之后，我就决定将病人送往老院区。再说大半夜的困的要命，能多睡一会就多睡一会儿吧，我心理想到。
一路之上，病人病情比较稳定，除了刚上车时主诉轻微恶心之外，没有任何的其他不适，而且上车吸氧之后，病人的恶心情况也得到了缓解。到达医院之后交接也比较顺利，我们就返回站里。十几分钟之后，刚刚想休息一会儿，就接到急诊科的电话：这个病人有蛛网膜下腔出血，要紧急送往新院区神经外科治疗。
于是赶紧起床，到了急诊科之后，看见CT片子上显示：右侧颞部蛛网膜下腔出血，出血数量估算5到10毫升。于是再次拉上这个病人紧急送往新院区的神经外科。
回来之后我同急诊科的大夫进行交流，急诊科大夫表示：这个病人到达急诊科之后，病情也是比较平稳，并没有出现任何的不适状况，要不是ct检查显示有右侧颞部蛛网膜下腔出血，几乎漏诊了，想想就后怕。
我细细的反思这个病人，有没有症状提示中网膜下腔出血呢？
那就是刚刚上车之后，出现的轻微恶心！虽然病人整体的状况是比较好的，但是，病人还是出现了不适状况，而且这个不适状况不能用其他的情况来进行解释，这就应该引起我们的反思，尤其是院前急救人员的反思，因为急救人员是第一接触到病人的医务工作者，他们准确的判断、正确及时的处理，对于病人的预后常常起到至为关键的一环。
回来之后，再次查阅教材：“轻度头部外伤，无论受伤当时有无昏迷，为了防止迟发性，颅内血肿的路程，均应进行，一段时间的观察与追踪，在众多的项目观察当中，以意识观察最为重要。”同时又指出，“意识观察既重要又不易掌握”。[1]
而患者的恶心症状虽没有伴随意识的改变，但是既然有不适状况发生而又不能给出合理的解释，就需要进一步查找病因；而且接触病人之后，要做好充分的治疗预防危急状况的出现。
那患者为什么在外部没有明显损伤的情况下出现蛛网膜下腔出血呢？
《外科学》上的一句话或许能给出答案：“实际上，由于颅前窝与卢忠娥的凹凸不平各种不同部位和方式的头部外伤，均已在额及颞极及其底面发生惯例性的脑损伤。”[1]
通过这个病例说明，平时我们在工作当中不能忽视任何一个症状，尤其是这个症状是导致患者就真的唯一不适状况的情况，就更不能有丝毫的大意，一定要根据这个症状查找到具体的病因。
参考文献
[1]吴在德，《外科学》第五版,人民卫生出版社，2001。
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