结合病例，说说规范治疗的重要性

前段时间门诊，遇到这样一个发热就诊的患儿，不禁令人唏嘘不已。现在加以整理，结合病例，谈谈规范治疗的重要性。

病例分享

患儿，男，1岁6月。

主诉：反复发热20天。

现病史：患儿于20天前受凉后出现发热，体温波动在38.5℃左右，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、流涕及喘息，无呕吐，无腹泻，病后第3天，在当地医院查血象升高，按“上呼吸道感染”给予抗生素抗感染治疗3天后，体温一度恢复正常，复查血象正常，要求停药治疗，之后的3-4天未再发热，患儿饮食与活动自如，嗣后，患儿无明显诱因再次出现发热，体温38.5°C，仍无咳嗽、流涕等症状，无畏寒、寒颤，无腹痛腹泻，无尿急尿痛尿血表现。服用退热药物布洛芬后，出汗后体温下降，患儿玩耍自如，约4-5小时又出现发热，不伴其它症状，体温最高38.5°C，去当地卫生院复诊，诊断不详，给予肌注药物（具体不详），体温也能下降，数小时后再次发热，性质同前。因发热反复不退，食欲较前下降，久治不愈，于今日转来诊，完善检查（详见辅助检查），收住院治疗，***前已口服退热药物，患儿自发病以来，精神可，食欲差，大、小便未发现异常。

既往史：既往体健。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划免疫程序接种疫苗。

个人史、家族史无特殊。

入院查体：T：38.2℃，P：126次／分，R：30次／分，Wt：11.5Kg，急性热病容，精神尚可，查体欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇干燥，无干裂、出血，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，无龋齿，咽部充血，无疱疹、溃疡，双侧扁桃体II°肿大、充血。未见脓栓附着。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，心、肺、腹（-）。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。

辅助检查：本院检查血常规+CRP+PCT:WBC:26.2×10^9/L，L:15.20％，N:73.90％，Hb129g/L，PLT299×10^9/L，CRP:107.98mg/L；PCT:0.584ng/mL；肺炎支原体IgM抗体：阴性。尿常规：PH5.0,SG≥1.030，PRO1+,URO1+,KET3+,余（-）。

初步诊断：急性扁桃体炎，脓毒症。

讨论

急性扁桃体炎是指腭扁桃体的急性非特异性炎症，是上呼吸道感染的一种类型，多同时伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴组织的急性炎症。该病在春、秋两季及气温变化时容易发病，可发生在任何年龄，多见于学龄前期和学龄期儿童。由于抗菌药物的使用，目前并发症已明显减少。可分为局部并发症和全身并发症。本例由于早期治疗不规范，后期发生了全身并发症——脓毒症。许多医生将疗效不佳的结果归咎于“治疗不规范”，而要求病人“规范化治疗”。

那么，什么是“规范化治疗”呢？

规范化治疗首先要求对病人的病情进行综合评估分期，并观察病人是否有其它合并症，然后依据《规范》制定诊疗方案。

儿童急性扁桃体炎临床实践指南[1]指出,细菌性扁桃体炎，以A群β溶血性链球菌为该病的主要致病细菌，对于有细菌感染证据的急性扁桃体炎患儿，β内酰胺类为抗菌药物治疗的一线首选药物，抗菌治疗应以清除病灶致病菌为目的，疗程至少10d，根据病情轻重，决定给药途径。青霉素类，如：阿莫西林、阿莫西林克拉维酸制剂等口服为推荐药物。头孢类抗菌药物由于抗菌谱更广，也可以作为一线药物治疗。对青霉素过敏的患儿或考虑为肺炎支原体感染者，建议使用阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物治疗，阿奇霉素剂量为每日1次给药，推荐使用剂量是10mg/（kg·d），连续使用3d为1个疗程；也有使用5d疗程的用法：首剂10mg/（kg·d），第2～5天5mg/（kg·d）。或者12mg/（kg·d），连续使用5d为1个疗程。Meta分析研究均支持脓毒症患者尽早应用抗菌药物。推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽早使用，最佳在1小时内，延迟不超过3小时（强推荐，中等证据质量）[2]。

事实上，每一种疾病种都有治疗规范，“规范化治疗”虽然烦琐，按部就班，应该不难贯彻施行。但实际上，临床真正能够完全接受“规范化治疗”的病人不多，为什么？分析一下治疗不规范的原因，我们可以发现除了患者父母不了解相关专业知识，见好就收，拒绝继续治疗外，很多基层医生未坚持原则，也是导致“治疗不规范”的原因之一，应该引起临床重视。

小结

1.上呼吸道感染是儿科常见病、多发病，合理治疗可避免其并发症的发生；处理失当，十分有害，可引起严重并发症，应该提高认识。

2.加强宣传与学习，做好沟通与交流。要做到：不但临床医生明白，还要使患者父母接受，积极配合治疗，从根本上消除“治疗不规范”现象。

参考文献

[1]中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会.儿童急性扁桃体炎诊疗—临床实践指南（2016年制定）.中国实用儿科杂志，2017,32(3):161-164
[2]中国医师协会急诊医师分会(CCEP)中国研究型医院学会(CRHA)休克与脓毒症专业委员会.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）.临床急诊杂志，2018.19(9):567-588