内镜下球囊扩张摘除胆管结石

导读胆道括约肌的内窥镜球囊扩张是内镜逆行胰胆管造影中有价值的治疗方式。内镜下球囊扩张术（EBD）可以有效去除结石，成功率与内镜下括约肌切开术（EST）相似，后者是胆管结石的标准治疗方法。

胆道括约肌的内窥镜球囊扩张是内镜逆行胰胆管造影中有价值的治疗方式。内镜下球囊扩张术（EBD）可以有效去除结石，成功率与内镜下括约肌切开术（EST）相似，后者是胆管结石的标准治疗方法。对于小结石（≤10mm）的患者，EBD允许在所有病例中成功取石，无需额外的括约肌切开术或机械碎石术。患有复杂的结石（直径>10mm或数>3），EBD和EST的成功率是相当的，但碎石术需要的患者中约50％，和一个额外的括约肌切开术或在15重复ERCP％到30％患者。

主要操作技术--0.035英寸导丝应通过诊断导管被推进并定位在胆道。然后将球囊导管通过导丝并定位在胆管孔中，球囊的中间部分位于胆道括约肌的位置。市售的各种球囊导管在最大充气球囊直径，球囊长度和/或球囊的长度方面不同最大耐受气球压力（“爆破压力”）。爆裂压力对于紧密胆管狭窄的扩张可能是重要的，但是球囊膨胀所施加的径向力的量在扩张相对柔韧和非狭窄的胆道括约肌中不太重要。

最大膨胀直径--最初的内镜球囊扩张术（EBD）用于去除结石的研究是在1982年使用最大膨胀直径为15mm的球囊导管进行的。在20世纪80年代后期，介入放射科医生和外科医生正在将胆道括约肌扩张至远远超过10mm的直径。然而，重新引入EBD以去除胆管结石伴随着使用较小球囊导管的趋势，目的是进行较少创伤和保留括约肌的手术。使用了8毫米的扩张球囊，成为胆道括约肌EBD的标准扩张球囊导管，并且在该技术的大多数研究中使用。胆道括约肌的直径为8mm的EBD可保留括约肌功能。对于非常小的结石（例如，<5mm），括约肌扩张至直径6mm可能就足够了。然而，由于这种小结石通常会发生自发性通过。大多数6mm扩张球囊仅具有相对短的球囊长度并且在球囊扩张期间难以保持在适当位置，因为球囊具有移动进入胆管或进入十二指肠的趋势。因此，具有最小球囊长度3cm的扩张球囊导管是比较合适的。

括约肌扩张--一旦扩张球囊正确定位于胆管口，括约肌扩张术与内镜下括约肌切开术相比是一个简单的手术，其中许多动作（对于手术的安全性和有效性都很重要）需要大量的专业知识。在括约肌扩张期间，在内窥镜和荧光透视引导下逐渐用稀释的对比填充球囊，以保持扩张球囊的正确位置并观察球囊中腰部的逐渐消失，从而指示胆道括约肌扩张的进展。一旦气囊中的腰部消失，放气和移除之前将膨胀的扩张球囊保持在45至60秒的位置。

胆管插管--在大多数患者中，胆道括约肌球囊扩张后容易插管胆管;这种情况与最近自发性石头通过**的患者有时会遇到的直接插管相似。然而，在EBD后，有时难以反复插管胆管，尤其是在球囊扩张之前胆管初始深插管困难的患者中，通过在移除扩张球囊后原位留置的导丝上交换导管和线篮，可以克服EBD后重复进入胆管的偶然困难。

石材提取--EBD后胆管结石的提取应根据标准指南使用金属丝篮进行取石。当篮子到达胆道括约肌时，通常会遇到一些阻力，可以通过内窥镜上的上/下旋钮和插入内窥镜来克服进一步进入十二指肠。使用这种技术提取直径达10毫米的石头通常是安全和成功的，同时在胆管的轴线上施加牵引力。对于较大的结石，胆道括约肌扩张所产生的空间量通常不足以控制结石的抽取;因此，应该提供机械碎石术。为了防止金属丝筐的撞击，倾向于从奥林巴斯碎石破碎篮开始捕获这些较大的结石（例如直径>10毫米）。在大多数情况下，当上述操作失败时，这允许有效的机械碎石术，而不必从篮子中取出石头。当EBD后取石不成功时，可以进行额外的括约肌切开术作为“逃避手术”。可以进一步尝试通过进一步扩大的胆管孔去除剩余的结石。

与内镜下括约肌切开术相比，EBD后残余结石不太可能自行通过。因此，一旦石材提取完成，应始终获得咬合胆管造影以检查残留的结石。

对于胆管结石较小和较少的患者，EBD治愈率很高。对于大结石或多发结石的患者，EBD后大多数患者可以成功清除胆管，但约50％的患者需要进行碎石术，另外括约肌切开术或重复ERCP的比例为15％至30％。