关于腹腔镜器械入路选择

外科 微创外科 2018-10-11 15:34  浏览 :2872
导读与开放式技术相比,腹腔镜技术是外科手术的一大进步,其益处包括术后疼痛减轻,术后早期恢复正常活动,术后并发症(如伤口感染,切口疝)减少。然而,独特的并发症与腹腔镜手术进入腹部有关。

与开放式技术相比,腹腔镜技术是外科手术的一大进步,其益处包括术后疼痛减轻,术后早期恢复正常活动,术后并发症(如伤口感染,切口疝)减少。然而,独特的并发症与腹腔镜手术进入腹部有关。无意中的肠损伤或严重的血管损伤并不常见,但两者都是可能危及生命的并发症。腹腔镜入路技术对于避免并发症的发生具有很重要的意义。

腹壁解剖结构的知识对于腹腔镜进入装置的安全插入至关重要。这些装置穿过皮肤,皮下脂肪,可变的肌筋膜层,腹膜前脂肪和顶叶腹膜。腹壁的筋膜和肌肉层根据具**置而变化。

中线腹部入路

中线腹壁没有重要的血管和神经,是许多腹腔镜手术的首选进入部位。中线的腹壁层包括皮肤,皮下脂肪和筋膜层(白色线),它是前和后直肌鞘的聚结)。在镰状韧带内运行的肝脏圆韧带附着在上中线腹壁的右直肌后部,与脐部一样低。腹内结构包括肝脏,胃,横结肠,网膜,小肠,乙状结肠和膀胱。使用鼻胃管或口胃管减压胃和使用Foley导管进行膀胱减压可以最大化上腹部和骨盆手术区域的视野,并将受伤风险降至最低。先前的中线腹部切口可与显著的下层粘连相关。

脐入路

经脐通路是进入气腹Veress针的最常见位置。脐部是筋膜层的融合,没有皮下脂肪。中位脐带韧带(即,闭塞的urachus)和成对的内侧脐带韧带(即闭塞的脐动脉)是在脐下缘连接在一起的腹膜褶皱,形成坚韧的层。有或没有肿块的脐筋膜缺损表明脐疝。也可能存在尿道异常。如果怀疑有脐疝或脐尿管异常,可能需要考虑其他进入部位。

关于腹腔镜器械入路选择图片来源:123RF
内侧肋骨边缘入路

肋骨边缘的腹腔镜检查可用于各种上腹腔镜手术。当进入针或端口在进入期间通过时,腹壁更好地支撑在靠近胸腔的肌肉筋膜上。沿着内侧肋缘,腹壁的层包括皮肤,皮下脂肪,前直肌筋膜,直肌,后直肌筋膜,横筋膜,腹横肌,腹膜前脂肪和顶叶腹膜。上腹动脉在其中线沿着直肌下侧延伸。外斜肌,内斜肌和横筋膜筋膜直接在腹直肌侧面融合的区域不包含血管。肝脏在右边的肋骨边缘下方下降1至3厘米,左侧也可能出现突出的左侧外侧阶段。胃和横结肠的身体都在附近。应该用鼻胃管或口胃管进行胃的减压,以最大化上腹部的视野。肋下切口的存在可能与显著的下层粘连相关。

侧腹/侧腹

侧腹进入部位通常用于放置回缩器械位于左肋缘下方3厘米处,恰好位于锁骨中线的腹直肌侧面。就像左侧第九肋间位置一样,当不能使用或不优选使用脐带部位时,Palmer's点也可以用作用Veress针对腹部进行初始吹气的部位。也可以使用右侧对称的位置。在腹直肌的外侧,腹壁的层包括外斜肌,内斜肌和腹横肌(向外至向内),腹膜前脂肪和顶叶腹膜的皮肤,皮下脂肪,筋膜和肌肉。腹壁的深神经和血管沿着内斜的后表面彼此平行地延伸。

第九左肋间隙

第九左肋间隙是一个虽然不常用的部位,当其他部位不可用时,该部位对于腹部的初次吹气是有用的。肋间隙在靠近第十肋骨上缘的腋前线进入。该部位近似于后脾的下缘。结肠的脾曲线也在附近,使得这个接入点比更多的内侧部位更具挑战性。肋间隙在靠近第十肋骨上缘的腋前线进入。该部位近似于后脾的下缘。结肠的脾曲线也在附近,使得这个接入点比更多的内侧部位更具挑战性。

多动脉和神经穿过下腹部区域**腹壁,包括下腹壁和浅表上动脉,浅表和深髂旋支动脉,以及髂腹下和髂腹股沟神经。应选择下腹部端口部位的位置以避免这些血管和神经。如果在腹腔镜进入之前血管不明显,则腹腔镜可用于透射腹壁并识别血管。仅在内侧和髂前上棘上方进入可避免这些结构。


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曾宪付 外科-泌尿外科|主任医师 随州市中医医院
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