老年髋部骨折患者围术期死亡后的反思

病例资料:

患者：男，73岁，80kg，农民。因“左侧髋部外伤并疼痛1小时”急诊入院，初步诊断为“左侧股骨转子间粉碎性骨折”；既往体质较差，有高血压病、糖尿病病史，自述间断服用降压药物，血压控制欠佳。一直口服降糖药物，否认肝炎结核病史，无药敏史。发病以来，精神体力欠佳。入院后服用降压药硝苯地平缓释片，改用胰岛素泵控制血糖，行骨牵引，抗炎、活血化瘀等治疗，完善相关检查，等待手术。

术前检查:

X线示双肺纹理增粗。彩超示左室舒张功能减退，EF52%，心电图示非特异性T波异常。查血结果示贫血。

骨科请麻醉科会诊后拟于5日后晨行左股骨转子间切开复位加PFNA内固定术。送手术通知单。

术前访视病人:

老年男性，外伤史，左侧股骨转子间粉碎性骨折。既往糖尿病、高血压病史，服药依从性不高，间断服药，血压血糖控制不佳，改用胰岛素泵控制血糖，血糖值在正常范围，硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在140—170/80—95mmHg，体检：体温：36.7℃,脉搏:72次/分,呼吸:18次/分,血压:170/89mmHg，精神差，神志清楚，急性痛苦貌，自动**，体型偏胖，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许干啰音，心脏未闻及明显病理杂音。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。专科情况：左侧髋关节处肿胀明显，畸形，有压痛及纵向叩击痛，患肢血循及感觉正常。

麻醉关注点:

老年男性，长骨骨折，长期卧床，容易发生栓塞，合并症多（2型糖尿病、高血压病），血管硬化，麻醉风险值高，麻醉方式宜采用区域阻滞包括椎管内麻醉或对循环呼吸影响较小的外周神经阻滞麻醉。必要时全麻。

麻醉经过：

患者8:30入室，血压155/85mmHg，HR92次/分，呼吸:14次/分；给予开放静脉，桡动脉穿刺置管测压，地佐辛5毫克静脉注射，于右侧卧位下行左腰丛加骶丛加T12—L1椎旁阻滞，患者配合欠佳，手术区域上端阻滞平面不够，9:40手术开始，患者呼疼痛，于9：50改用喉罩全麻，术中吸入低流量七氟烷，泵注小剂量丙泊酚瑞芬维持浅全麻，右美泵注5ml/h，术中失血量较大，血压最低时85/50mmHg，未输血（术者未备血），输平衡液1500ml，麻醉苏醒时烦躁不安，11:40拔除喉罩，11:50手术结束，手术时间2小时，12:00出室，装PCIA送回普通病房继续观察。行抗感染、护胃、补液、胰岛素泵调整血糖等治疗措施。

术后病情变化经过：

2018.8.17.凌晨1时（术后12h）患者血压下降，心律加快。输悬浮少白红细胞1.5单位。生命体征稳定。于2018.8.17.中午复查血常规，全血细胞计数+五分类:白细胞10.210^9/L↑、血红蛋白68g/L↓、血小板9810^9/L↓、红细胞压积21.4%↓、中性细胞数8.710^9/L↑。BP105/58mmHg，呼吸正常及心律80次/分正常，尿量800ML。

随后几天患者病情不稳定，神志清楚、无头痛、胸痛；偶尔呛咳、少痰；饮食量少，及二便正常，无发热。左侧髋部、大腿疼痛不适。检查：左侧小腿膝部伤口无红肿，无渗液，关节活动正常，足趾末梢血运良好。继续行抗感染（头孢替唑钠）、抗凝活血（红花）、护胃、护肝、补液等对症治疗，监测三餐血糖基本属于正常范围。患者家属要求停止补充白蛋白治疗，术后第五天拔除尿管，患者时有嗜睡情况，有时突发烦躁不安、头痛轻微、无胸痛及呼吸困难；偶尔呛咳、少痰，能自行进食，饮食量少，二便正常，无发热。夜间睡眠可。左侧髋部、大腿疼痛缓解。检查：左侧小腿膝部伤口无红肿，无渗液，关节活动正常，足趾末梢血运良好。继续行抗感染（头孢替唑钠）、护胃、护肝等对症治疗。术后第七天停止活血（红花）治疗。跟患者家属沟通病情，准备二日后行术后髋部拍片检查，头部CT检查排除脑梗塞、或出血病变。

2018.8.24.8:00患者上午换药，伤口间断拆线。患者较主动配合。

病危抢救经过：

1，2018.8.24下午15:30左右突发昏迷，无心跳，无自主呼吸。值班医师立即给予肾上腺素1mg、**5mg静脉推注，行胸外按压复苏术，心跳恢复。同时请麻醉科紧急气管插管，15:35可拉明0.375g静脉注射；15:38肾上腺素1mg再次注射；15:38甘露醇125ml静脉注射。立即组织人员，转入外科ICU病房。同时告知患者家属病危，并签字确认理解。

2，ICU病房，心电监护，多巴胺泵维持；16:39患者心律129次/分，瞳孔散大，无自主呼吸，氧饱和度100，血压71/28mmHg。上导尿管，继续胸外按压，给予肾上腺素1mg，阿托品0.5mg静脉注射。血糖监测1次，动脉血气分析。17:00患者瞳孔回缩，心律128bpm，无自主呼吸，氧饱和度100%，血压85/48mmHg。继续胸外按压，给予碳酸氢钠125ml静脉注射。再次肾上腺素1mg，阿托品0.5mg静脉注射。17:15低右500ml输注。此时观察患者心律快，无自主呼吸；呼吸机维持。无尿排出。

3，(2018-8-2417:30)监测心梗三项已回:肌钙蛋白0.50ng/ml、肌红蛋白68.7ng/ml、肌酸激酶4.98ng/ml。18:42复方氯化钠500ml静脉注射。

4，19:10，呼吸机维持，患者血压105/55mmHg，无自主呼吸，氧饱和度100%，尿量约15ml。再次告知家属病情，取得理解。请示科主任。

5.，19:30患者家属代表决定放弃抢救治疗，要求120车送回老家。签署放弃抢救治疗意见书后，办理出院手续。

自动离院后数小时患者死亡……

此病例属于手术很成功(骨科医生曰)，但是患者死亡的悲剧病例……

划重点：

1，73岁老年偏胖男性，外伤长骨骨折，合并高血压、糖尿病，且服药依从性不高，间断服药导致术前血压、血糖水平偏高；

2，麻醉拟采取适合高龄患者的外周神经阻滞术，但是效果不佳，切皮时诉疼痛，最终使用喉罩全麻；术后PCIA；

3，术式为左股骨转子间切开复位加PFNA。术者做此手术手生不熟练，手术期间需要多次X光拍片，手术时间长，出血量约800ml，术者未备血麻醉医生未输血，麻醉期间也未使用任何升压药，术毕拔除喉罩观察后直接送回普通病房，烦躁不安；

4，术后到昏迷期间治疗经过不详，很多记录为事后补录，抢救经过如上；

5，患者抢救有效，生命体征趋于平稳，但是患者家属出于某种社会因素放弃治疗，拒绝进一步查明原因。

患者放弃治疗，死亡。骨科全科讨论：死亡原因——脑干梗塞。

…………

逝者已矣，留给我们的是宝贵经验和惨痛教训，患者用生命为代价警示我们为医者，让我们不再犯此类错误，让我们能拯救更多的患者。以病人为中心，关注患者安全是临床永恒的主题，我们责无旁贷。

摆在我面前的是《2017版中国麻醉学指南与专家共识》，仔细研读，回过头再来看此病例，不觉汗颜。在《中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见》和《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》章节，可以发现麻醉存在不少问题——诚然，患者生命垂危抢救时间为术后第8天，后放弃治疗后死亡，似乎和麻醉并无关系。事后分析细思极恐，麻醉在各个环节上还是有不少问题。

1.老年患者术前访视和评估及准备：

髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病，该类患者常伴发多种并存疾病和并发症，麻醉及围术期管理不当术后并发症及死亡率显著增加。

术前评估重点评估：心肺脑、肝肾、电解质、凝血功能；DVT。

此患者术前血红蛋白一直低于80g/l，一直未引起医生的重视，亦与输血科血荒有一定关系；术前未对DVT及肺栓塞风险进行评估，亦未采取任何DVT预防措施，包括药物（低分子肝素和普通肝素），术前并存疾病处理不及时得当，血压控制欠佳，血糖值在胰岛素泵作用下仍然不稳定，未能纠正贫血，指南指出：严重贫血可导致心脑等重要器官氧供不足，并可严重影响预后。建议术前HB<80~90g/l时应考虑输血，缺血性心脏病患者术前HB<100g/l可考虑输血。建议伤后12小时内均应吸氧。

2.术中管理：

手术室管理，建议安排经验丰富的高年资医师或建立专门临床小组，特别能很好掌握区域阻滞技术的医师实施，建议手术室温度控制在20-23度之间，湿度控制50-60%联合充气温毯和液体加温存世积极保温。对于麻醉方式选择，同济梅伟教授认为：选择个体化麻醉方案，避免因强求某种类型麻醉方式而延迟手术，区域阻滞优于全麻，建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，首选轻比重单侧腰麻（患侧向上），建议使用0.2%小剂量布比卡因液（<7.5毫克），推注30~40S，患侧向上**保持10~15min，然后启动其他操作；次选硬膜外阻滞；存在椎管内禁忌或穿刺困难时可选择外周神经阻滞技术，但是因髋部手术常用腰丛骶丛髂筋膜阻滞技术等，外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段或全麻辅助手段，要达到手术麻醉效果，需要熟练掌握多种神经阻滞联合技术，阻滞T12_S2脊神经发出的神经（12肋下神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经和臀上、下神经），如T12L1椎旁+腰丛+骶丛阻滞，但操作难度大，要注意控制局麻药总量，避免中毒反应。区域阻滞可辅助小剂量右美托咪定泵注具有预防术后谵妄发生的效应。如禁忌椎管内或者神经阻滞，可选择气管插管全麻，无喉罩禁忌优先使用喉罩，气管插管可作为最后选择，全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑给予非肝肾代谢的肌松药，有条件可考虑肌松监测。术中监测：常规EKG、NIBP、SPO2、PETCO2和体温监测。对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者，建议常规监测IBP。建议利用新型微创或无创连续血流动力学监测技术监测心排血量，根据目标导向容量管理原则精确管理，维持理想血流动力学状态。老年患者脏器的血流灌注对血压有显著依赖性，建议预防性或治疗性给予a1肾上腺素能受体激动剂，建议有条件单位术中镇静或全麻常规监测麻醉深度。

3.术后管理：

重症患者建议直接转ICU治疗，术后建议氧疗至少24h，有低氧血症者持续吸氧，建议术后尽早恢复口服补液，尽早拔除尿管；老年患者易发生吞咽困难而导致吸入性肺炎，加强护理；及时处理便秘，营养状态评估，必要时给予能量补充；输血指征与术前相同。术后镇痛神经阻滞优于硬膜外，最次是静脉镇痛，谨慎使用非甾体药物，因为老年患者不良反应增加，包括消化道出血和肾脏毒性，对乙酰胺基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择，注意**类药物的呼吸抑制作用；术后常规抗凝治疗，以防止DVT和肺栓塞，时间为10—14天，最好维持35天。积极处理术后并发症，尽早多模式干预处理术后谵妄（右美托咪定），在医师指导下加强术后康复。

反思：

此患者在多个环节中存在问题，导致患者不良预后——死亡。笔者认为患者并存疾病多且治疗效果欠佳（评估不充分），术前术后贫血长时间未纠正（准备不充分），术中出血量大未引起重视，术后未抗凝治疗，加上出现嗜睡等脑梗症状亦未及时检查及明确诊断和处理，导致患者心脑等器官氧供不足，多器官功能衰竭导致呼吸心跳骤停，抢救虽然及时但是预后仍不佳导致患者死亡结局。骨科麻醉科输血科均有责任。

麻醉最主要问题在于责任心问题——首先访视患者时流于表面，没有接触病人，对贫血熟视无睹，麻醉方式选择过于随意，不是选择最优的麻醉方式（椎管内麻醉：可选小剂量腰硬联合麻醉），术中管理差，老年患者出血800毫升竟然未考虑输血，以术者未备血为由，其实是专业水平差的问题，也是无责任心的问题。术后随访无。麻醉者认为患者术后第8天死亡，与麻醉毫无关联。

希望此文能警示同道，麻醉不是麻醉匠人，应该是优秀的围术期医生，关爱老年人，不应为一句口号，而是从实际做起！

参考文献：2017版中国麻醉学指南与专家共识