对特殊类型带状疱疹的治疗

一、脑神经受累的带状疱疹的治疗

目前没有对照试验研究，阿昔洛韦静滴与口服抗病毒药治疗眼、耳带状疱疹的疗效比较。维持有效的血药浓度是治疗这些部位的关键。因此在大部分患者中更倾向于选择静脉用阿昔洛韦治疗。

1.眼带状疱疹：需及早使用静脉或口服抗病毒药，口服用药推荐阿昔洛韦800毫克，每日五次，共七天；伐昔洛韦1000毫克，每日三次，共七天。伐昔洛韦治疗在预防带状疱疹眼部并发症，如结膜炎、角膜炎和疼痛方面，与阿昔洛韦疗效相当，有时治疗时间需延长，但有对照研究表明使用阿昔洛韦治疗14天或21天，疗效无明显变化，病毒性上皮性角膜炎需外用抗病毒药治疗，如阿昔洛韦眼膏。在治疗中一般应避免使用激素，但在并发角膜内皮炎及小梁网炎时推荐系统用阿昔洛韦和激素联合治疗。激素用量需谨慎，应平衡抗病毒作用和组织损伤免疫反应后应用。

2.耳带状疱疹：第7、8对脑神经受累，可引起耳带状疱疹。特征性的临床表现为重度耳痛、听力丧失、传导性耳聋、眩晕和（或）面瘫。在耳鼻喉科就诊，检查后可进行如下治疗：大剂量抗病毒药-静脉最佳，联合激素，生理盐水联合血管活性药物静脉点滴，必要时可加用止痛药，伴严重眩晕时可加用培他定等抗眩晕。

二、其他神经系统并发症的治疗

带状疱疹性脑膜炎、脑炎和脊髓炎可用阿昔洛韦10毫克/kg体重，静滴治疗，每日三次。

三、儿童和青少年带状疱疹的治疗：

儿童带状疱疹不是系统抗病毒治疗的指征，但脑神经受累时除外。此外，患遗传性或获得性免疫缺陷病及特异体质的儿童均应该接受抗病毒治疗，因为没有针对免疫缺陷这种疱疹患儿的对照研究，目前只能推测早期使用抗病毒药是否能够防止病毒扩散，减轻炎症反应，预防进一步的免疫抑制，尚未证明，但早期抗病毒治疗，或许能降低发生组织损伤，继发细菌感染及瘢痕形成的可能。因hiv感染者患带状疱疹的病情发展不可预测，且常有严重情况发生建议对免疫缺陷及特异体质的儿童使用阿昔洛韦静脉点滴治疗。

四、免疫缺陷患者带状疱疹的治疗：

目前只有阿昔洛韦被批准用于治疗重度免疫缺陷患者的带状疱疹。其他口服抗病毒药在个案报告特别是治疗hiv感染者的个案报告中可见，但尚未得到官方批准。在特定情况下，主诊医师可以在全面考虑各种因素后使用这些药物。阿昔洛韦治疗方案的确定取决于患者免疫缺陷的严重程度和临床表现。如cd4细胞水平在正常范围内大于400/ul，部分患者可用标准剂量阿昔洛韦每八小时一次，5.0-7.5mg/kg静脉点滴治疗。当严重免疫缺陷患者伴大面积皮疹，特别是伴有神经症状时，应用大剂量阿昔洛韦10毫克/kg，每八小时一次静脉点滴治疗，并监测肾功能。因为阿昔洛韦有肾脏毒性，且可在肾功能受损患者体内累积，所以在第一次给药后需检测血肌酐清除率，如出现肌酐清除率降低，则阿昔洛韦给药间隔需延长至12小时甚至24小时。如果临床表现改善缓慢或无改善，需考虑阿昔洛韦耐药的可能，对这些患者可改用膦甲酸钠静脉点滴，但此药肾脏毒性较大，免疫缺陷患者在发生阿昔洛韦耐药是需要其他药物替代治疗，这些患者除了一定数量的hiv感染者外，还包括气管移植术后的患者、服用免疫抑制剂的患者和肿瘤患者等。同样，伴有肾脏损害的患者，也需要新型无肾脏毒性的抗病毒药物治疗。

五、孕妇带状疱疹的治疗

和水痘不同，一般认为妊娠期带状疱疹对胎儿无影响，病程中通常不会出现病毒血症，从而给胎儿带来危害，在极特殊的情况下对孕妇使用阿昔洛韦5-10毫克/kg体重，每日三次，共七天静脉点滴治疗。一般情况下，妊娠期疱疹仅需用药治疗和对症，不推荐外用阿昔洛韦治疗。在妇产科门诊治疗妊娠期带状疱疹时，需保证未怀孕且无免疫保护的妇女无感染水痘的风险。

总结

对于带状疱疹的治疗，我国皮肤科医生也常常有不同的观点，采用的药物和方法也是各种各样，目前在国际上尚无带状疱疹的诊疗指南，德国皮肤科学会于2002年发表了德国皮肤科学会带状疱疹指南。对于带状疱疹的治疗进行了比较全面的论述，对不同人群、不同表现、不同药物都进行了较为详细的叙述，是一个比较全面的指南，特别是这些指南的来源，有较为充足的循证医学证据，因此对临床具有重要的指导意义。

制定诊疗指南的目的是指导临床医生应用现有最好的治疗方案对患者进行治疗，这一点非常重要。指南中明确指出患者教育的重要性，指出局部抗病毒治疗的疗效欠佳，主要为系统抗病毒治疗和对疼痛的干预，并且指出不同人群选择治疗的原则，不同情况下药物的选择。指南里还肯定了系统应用激素，对神经痛的治疗价值，对于是否可以降低后遗神经痛，尽管国外研究认为意义不大，我国的经验是有一定价值，可以进行相应研究，获得中国人的循证医学证据。德国治疗指南对我国皮肤科医生正确治疗带状疱疹无疑有非常重要的指导意义，在我国带状疱疹治疗指南尚未制定的情况下，建议本国医生能够认真学习和应用这一指南，提高诊治水平。