解读文献“妇科围手术期静脉血栓栓塞症的预防”

《中国实用妇科与产科杂志》2018年第7期刊登了一篇“妇科围手术期静脉血栓栓塞症的预防”[1]，文中详细阐述了静脉血栓栓塞症的基本状况、基本预防措施及在临床上需要注意的问题等，很有使用价值，在此解读一下：

一、基本情况：

1、静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）两种情况，是属于同一种疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。

2、DVT多数发生于下肢，亦可见于上肢、肠系膜静脉或脑静脉，90%的PE继发于DVT。

3、妇科手术后容易并发VTE，这一点在临床上已经是被广泛认可。在我国，对于妇科手术如何预防VCE也以及***了专家共识。

二、预防VTE的临床意义：

1、妇科手术DVT的发生率为9.6%～15.6%，其中DVT患者中PE占46%。这充分说明妇科手术VTE的发生率远高于其它的外科手术，也明显高于我们的预期，且一旦是出现PE，患者的死亡率是很高的。

2、有效地预防VTE，采取措施降低其危害，确保手术安全，就有非常重要的临床意义。

三、VTE的预防措施：主要是分基本预防措施、物理预防措施级药物预防：

1、基本预防措施，主要是包括：

（1）术前及术后保证充足的有效循环血量，避免血液浓缩；

（2）快速有效的手术操作，缩短手术时间；

（3）术后尽可能避免使用止血药物；

（4）术后鼓励患者积极早期床上活动，尽早下地活动；

（5）向患者宣教VTE的科普知识，使患者也认识到VTE预防的重要性。这一点在临床上是很重要的，根据临床经验来看，静脉血栓形成的主要原因在患者一方。

2、物理预防措施，主要包括：,

（1）使用分级加压弹力袜（GCS）：主要是用于预防下肢远端及无症状DVT，可以降低65%的发生率。应用GCS时应注意选择合适的型号，脚踝水平压力需要达到18～23mmHg，才有效果。目前这种办法在临床上并没有常规普及，但作为预防VTE的重要措施，应该说效果是比较好的。

（2）间歇性气囊加压（IPC）：对于下肢近端和远端DVT均有预防效果，但单独应用不能降低PE发生率，与药物联合应用时可减少57%的PE，其IPC的优点在于没有出血的风险。这个办法目前已经是被广泛应用，具有操作简单、患者易于接受，每天两次，每次15分钟。

（3）使用足底静脉泵（VFP）：VFP能够促进静脉回流，减少65%DVT的发生，无并发症，与药物预防联用时，效果更好。

需要注意的是，单纯的物理预防并不能完全替代药物预防。机械预防措施应于术前开始使用，直至患者术后能够自由活动后结束。

3、药物预防措施：

（1）普通肝素：应用方法为5000U，皮下注射，每日2次，在应用过程中需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。但需要注意也有出血的风险，在临床上需要慎用。

（2）低分子肝素：采用皮下注射方式给药，每日1次，应用时无需常规监测凝血，较少引起严重出血。目前在临床上比较常用。

（3）维生素K拮抗剂：主要是华法林，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24h内重叠应用华法林，起始剂量2～3mg，应用过程中监测凝血。

（4）磺达肝癸钠：是属于Xa因子抑制剂，用法为2.5mg皮下注射，每日1次。在临床上比较少用。

四、需要注意的问题：

1、需重视围手术期VTE筛查。对具有高危因素，应在术前排除DVT后实施手术，术后2～7d进行筛查。

2、DVT筛查首选无创的下肢加压超声，确诊DVT者应除外PE，首选CT肺血管造影（CTPA）。

3、术后出现可疑PE症状者亦应行相关检查排除PE，并及时采取相应预防措施。

4、恶性肿瘤术后推荐药物预防持续4周。

5、不推荐将下腔静脉滤器作为围手术期VTE常规预防措施。

参考文献：

[1]《中国实用妇科与产科杂志》2018年第7期刊登了一篇“妇科围手术期静脉血栓栓塞症的预防”，作者：瞿红，张震宇，作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科。