心电图知识：交界性逸搏及交界逸搏心律

导读房室交界区，是指心房纤维和房室束（希氏束）之间的复合体，传统称之为“房室结”。近年来提出的“房室交界区”不仅指房室结本身，还包括其周围组织，而房室结本身又可分为房室结的心房扩展部（AN区）、结间延展部（NH区）和房室结区（N区）。

房室交界区，是指心房纤维和房室束（希氏束）之间的复合体，传统称之为“房室结”。近年来提出的“房室交界区”不仅指房室结本身，还包括其周围组织，而房室结本身又可分为房室结的心房扩展部（AN区）、结间延展部（NH区）和房室结区（N区）。

对于房室交界区的研究：

1892年1892年，英国学者AlbertFrankStanleyKent就观察到在心房和心室之间有块可能与传导有关的组织。
1906年，Tawara在德国的Aschoff实验室首先发现了房室结。1907年Erlanger,Blackman和Hering就提出了记录房室结电位。此后房室结电位的记录虽然陆续也有报道，但始终存在争议。
1956年VanderKooi等采用特殊穿刺针，记录到房室结电位为快速多相性波，但Pruitt及Scher等均认为那种快速多相波接近房室结的心房肌或房室结（AN区）的心肌细胞，而房室结应为有切迹的慢电位。
1958年Hoffman等首先报道了采用微电极插入单个房室结细胞内，记录房室结细胞的动作电位研究，对此大家的观点较为一致。
1959年Stuckty等在动物实验中，采用体外循环，在体外循环心脏直视下进行心内膜，却未能记录到房室结电位。
1969年Damato等在动物试验中，记录到房室结电位，但未能得到大家的认可。1969年Damato等报道，采用右心导管技术记录到房室结、希氏束、右束支的电位，并认为所谓“房室交界性心律”其起搏点在希氏束而不是房室结，对此有人提出异议。1978年Berbari等在实验犬三尖瓣区域，先破坏实验犬的窦房结，产生交界性逸搏心律，然后用计算机信号平均技术进行处理，也记录到房室结电位。其电位甚小（1-5μV），位于H波（0.25-0.5μV）前的26-47ms。
1984年Heriman等用电极导管对15例交界性心律病人进行单导记录，在其11例病人中记录到所谓“房室交界性舒张期斜波”（junctionaldiadtolicslopes），认为这是房室交界区4相电活动。
1991年Racker等分别采用高钾和低钾灌注离体犬心脏标本，记录到房室结的电位及其他不同部位的电图，房室交界区的固有频率为40-60bpm。

产生机制

正常心脏窦房结具有最高的自律性，其他远端的自律性则受到抑制。但当窦房结因各种原因不能正常起搏时，它们就会以其自身较慢的频率起搏（逸搏）。窦房结激动消失后，可出现心房、希氏束或心室浦肯野氏纤维的逸搏心律。

常见的机制为自律性降低，主要包括三个原因：

1、窦性心律生理性减慢。
2、副交感神经活性生理性或病理性增强。
3、起搏点病理性障碍。

有学者认为，交界性心律时产生的逆行P＇波，位于QRS波群之前、之中和之后，是由于激动分别是房室结的心房扩展部（AN区）、结间延展部（NH区）和房室结区（N区）所产生。在交界性逸搏中，还可见交界性逸搏—夺获二联律。当交界区激动被动地连续发放3次或3次以上时，形成过缓的交界性逸搏心律。

心电图诊断标准

1、交界性逸搏

⑴较长的窦性停搏之后出现的QRS波群，其形态与窦性搏动相似。

⑵QRS波群前、中、后可见P＇波，当P＇波位于QRS波群之前，则P＇R＜0.12s；在QRS波群之中，心电图上可没有P波及P＇波。当P＇波位于QRS波群之后，则RP＇＞0.20s。

患者女性，64岁，上呼吸道感染，心电图诊断：窦性心律、房性早搏、交界性逸搏、ST段改变；

2、交界性逸搏心律

⑴心律缓慢而匀齐，频率通常在40-60bpm。通常为3个或3个以上的交界性逸搏所组成。

⑵QRS波群前、中、后可见P＇波，当P＇波位于QRS波群之前，则P＇R＜0.12s；在QRS波群之中，心电图上可没有P波及P＇波。当P＇波位于QRS波群之后，则RP＇＞0.20s。

⑶QRS波群的形态与窦性心律相似。

⑷交界性逸搏间期和逸搏周期相对慢而恒定。

临床意义
交界性逸搏是一种常见的被动性异位搏动，是防止心室长时间停搏的一种保护机制。偶发的交界性逸搏对患者无重大影响。其预后取决于形成的原因。如二、三度房室阻滞中的逸搏预后较窦性心动过缓中的逸搏严重。当交界性逸搏连续出现，呈交界性逸搏心律时，其短暂的发作也无重大意义。而持久的交界性逸搏心律则是病理现象，多表示窦房结功能障碍。在心房纤颤的患者出现交界性逸搏和交界性逸心律时，则提示可能伴有二度或三度房室传导阻滞，提示洋地黄类药物中毒的可能。迷走神经张力增高、冠心病、心肌病、心肌炎等引起的传导阻滞，也可引起交界性逸搏心律。