肠切除和吻合术的实操方法解析

肠切除和吻合术是普通外科医生执行的最常见和最重要的手术之一，需要外科医生具备以各种方式成功进行肠吻合的能力。

肠解剖

肠壁由四层组成：粘膜，粘膜下层，固有肌层和浆膜。粘膜下层是吻合术的“强度”层，必须包括在每个缝合线中，肠道的血管供应是通过肠系膜。肠系膜上动脉产生弓状系统，供给小肠和直肠。这种配置使肠的抗肠系膜边界处于缺血的最高风险。如果在肠的一侧构建吻合口，则血液供应到达吻合口的肠系膜方面的距离将更短。然而，吻合术的抗肠系膜方面的血液供应必须在肠的抗肠系膜边界上行进相当长的距离。这使得吻合术的抗肠系膜方面具有更高的缺血风险。出于这个原因，建议在肠道的抗肠系膜边界上进行侧对侧和侧对端吻合，而不是在可能的情况下偏向一侧，以尽量减少缺血。

手术材料

肠切除术可以使用手术器械（刀或剪刀）或吻合器进行横切肠，以及血管密封装置或缝线切割并结扎肠系膜。随后的肠吻合术可以使用缝合线（手工缝合），吻合器或两者的组合来进行。外科医生可以选择任何类型的缝合线，只要它们遵守吻合术的基本原则。对于成功的吻合术，没有证明一种缝合材料优于另一种缝合材料。理想的缝合线在整个愈合过程中提供足够的拉伸强度，同时最小化局部组织反应。单个缝合线的特征各不相同，但一般而言，用于肠吻合的可吸收缝线保持拉伸强度2至3周，并在2至3个月后通过水解吸收。不可吸收的缝线在整个愈合过程中保持其拉伸强度。。单丝缝线以最小的阻力穿过组织，但与编织缝合相比，需要打更多的外科结防止线结滑脱。

常用的不可吸收缝合线包括丝，尼龙和聚丙烯材质。这些编织和单丝缝合线的优点和缺点与它们的可吸收缝合线相同。然而，由于其编织性质，丝质线具有可能造成感染增加的缺点。

基本原则

注重细节有助于确保成功。成功肠吻合术的基本原则包括：吻合口良好的血液供应，在术中主要通过医生主观判断，尽管有一些辅助手段可用（例如，多普勒，CT扫描等）。肠切口处的轻快或脉动性出血表明灌注充分。如果缺乏这样现象，需要延长切除边缘。肠管吻合过程中必须注意确保吻合没有张力。充分游离吻合口的近端和远端使得吻合操作更容易并且防止术后过度紧张。吻合口持续的紧张可以引起缺血，这将导致吻合失败。在重吻合过程中精心的组织操作和细致的技术是至关重要的。细致的技术需要粘膜内翻，确保缝合时两侧吻合的均匀边距、针距整齐划一。

肠切除

确定病理区域后，应在伤口处放置无菌毛巾，以防止在手术过程中出现溢出。拟切除部分应包括病理区域，同时尽量减少切除边缘以保持长度。稍微倾斜地横切，使肠系膜边缘比反肠系膜边缘长。这确保了吻合的抗肠系膜方面的强大血液供应。肠切断可以用线性吻合器完成。当使用订书机时，在建议的横切线下夹住肠系膜以使其变薄。用拇指保护肠道的同时，外科医生用食指的尖端将稀疏的肠系膜显露出来。使用电烙制造小的肠系膜缺陷。将肠夹放置在病理区域的两侧并且略微倾斜于肠，从而有利于抗肠系膜边界。然后用手术刀将肠切断。在横切前，通常还用肠夹（压碎或非破碎）控制样本的末端，以防止肠内容物溢出。在肠横切后，以与前述相同的方式进行肠系膜分裂。

吻合术

除肠切除术之外，需要采用吻合手术重建胃肠连续性，除非计划进行造口术。医生需要掌握吻合技巧。吻合术可以用间断缝缝合操作。将留置缝合线置于肠的两端的肠系膜边界处以方便对位和定向。然后放置全厚度间断的缝合线以接近肠壁的边缘，注意确保粘膜外翻。线性吻合术，如果使用吻合器切断肠道，则左右吻合重建开始于在肠系膜边缘附近快速移除一部分吻合线。

端对端吻合器重建通常用于结肠直肠或上胃肠吻合术。如果将钉合的端对端吻合术用于结肠直肠吻合术，患者必须处于截石位。通过肛门放置端对端吻合（EEA）大小测定器，以确定患者解剖结构将容纳的最大尺寸的吻合器。通常，使用刚性直肠镜或柔性乙状结肠镜来检查钉合的结肠直肠吻合术的钉线。在进行周围检查后，通常通过将盐水灌入骨盆，压迫近端结肠，并轻轻吹入空气通过示波器进行泄漏测试。骨盆中的气泡表明有泄漏。可以通过间断缝合来修复小泄漏。较大的泄漏需要取消吻合来予以消除。