慢性肠系膜缺血症的诊治总结

肠系膜缺血是由肠道血流减少引起的，根据症状的持续时间分为急性（肠道低灌注突然发作）或慢性。慢性肠系膜缺血，也称为肠源性心绞痛，是指可发生的小肠的发作性或持续性低灌注，通常发生在多支血管肠系膜狭窄或闭塞的患者中。

病因

大多数慢性肠系膜缺血病例是由乳糜泻或肠系膜上动脉起源的动脉粥样硬化狭窄引起的。肠系膜血管的动脉粥样硬化是相当普遍的；然而，由肠系膜动脉疾病引起的临床表现却很少见

临床表现

大多数患有动脉粥样硬化性肠系膜血管疾病的患者没有表现出症状，主要是由于代偿作用可以形成大的侧支循环以补偿减少的血流。慢性肠系膜缺血的症状表现为进食后反复发作的急性腹痛，也被称为“肠性心绞痛”。患者通常在进食后的第一个小时内出现胃痉挛，餐后上腹痛痛。在接下来的两个小时内，疼痛通常会消退。疼痛的强度和位置可以变化，有时可能会向后方辐射。高脂肪含量的大餐后疼痛的严重程度更高。腹痛与进食的关系导致患者避免进食（食物恐惧），并且他们通常减肥。症状可能是进行性的，可能导致血栓形成引起的急性肠系膜缺血（急性-慢性肠系膜缺血）。与仅有慢性症状的患者相比，这些患者具有更高的发病率和死亡率。

诊断

临床怀疑的高指数对于及时诊断慢性肠系膜缺血非常重要，因为慢性肠系膜缺血常常被推迟，因为患者通常首先评估其他病因（尤其是恶性肿瘤）作为体重减轻的解释。如果不能解释原因不明的慢性腹痛，体重减轻和食物厌恶症患者的特定病因，应该提示慢性肠系膜缺血。诊断由显示高度狭窄或两个或多个肠系膜血管闭塞的成像支持。仅在三个肠系膜动脉中的一个中具有狭窄的患者通常不表现症状；

血管成像-证实主要肠系膜血管狭窄是诊断慢性肠系膜缺血的必要条件。在腹部平片上观察到的肠系膜血管钙化（通常在初始评估中获得）可能是诊断肠系膜动脉粥样硬化的线索，但不是特异性的。

CT血管造影对于动脉粥样硬化引起的慢性肠系膜缺血的诊断具有超过90％的敏感性和特异性。必须建立至少两个主要血管（腹腔，肠系膜上或肠系膜下）的高级别肠系膜血管狭窄。

肠系膜血管的双重超声检查也被认为是检测高级腹腔和肠系膜上动脉狭窄的一种相当准确的筛查方式。

眼压测量法使用腔内导管测量试验餐后空肠中的肠道pH值。与腹痛相关的内膜酸中毒可能是组织缺血的良好标志。可见光光度计血氧计也可用于客观测量内镜检查期间的粘膜饱和度，以诊断肠系膜缺血。

鉴别诊断

成人慢性腹痛和体重减轻的原因很多。特别是在老年患者中，经常需要排除其他病症，例如恶性肿瘤，慢性胆囊炎，慢性胰腺炎或消化性溃疡病。如果患者出现提示慢性肠系膜缺血但没有明显体重减轻的症状，则更有可能时其他疾病（例如，功能性肠病）。食物厌恶和体重减轻也可能是饮食失调的征兆。

治疗

偶然诊断肠系膜闭塞性疾病并且没有明显临床表现的患者采用戒烟和二级预防措施来限制动脉粥样硬化疾病的进展。动脉粥样硬化疾病患者的二级预防通常包括抗血小板治疗，这也可以治疗自发性肠系膜动脉夹层患者。在没有症状的情况下，预防性干预几乎没有作用。

营养评估和支持：由于诊断经常延迟，患者可能表现出营养不良（例如，体重指数[BMI]<20，白蛋白<3.0）。因此，应评估所有患者的营养状况。营养缺乏的严重程度与治疗方法有关。

血运重建（开放性或血管内）的适应症是在记录的严重内脏动脉狭窄的情况下存在症状，包括腹痛和体重减轻。干预的目的是预防未来的肠梗塞。血运重建的选择包括开放式手术重建和经皮腔内血管成形术（PTA），有或没有放置支架（**或覆盖）。开放式外科血运重建术是持久的，是标准且唯一可用的治疗方法。随着基于导管的技术的改进，经皮血管成形术（有或没有支架置入术）最初提供给那些由于存在多种和严重的合并症而不是手术候选者，后来作为主要治疗方法，但已经发展成为首选初始治疗。在实践中，对于严重肾功能不全的患者，如果患者具有可接受的手术风险，则可能需要考虑手术而不是经皮介入治疗。

开放手术：用于肠系膜血运重建的开放式外科技术包括动脉中心和/或腹腔旁路移植术，动脉内膜切除术和肠系膜再植术。被认为是开放手术的患者，手术的选择主要取决于呈现的解剖结构。选择性多支血管肠系膜血运重建最常见的手术方式是顺行主动脉-肠系膜/主动脉。

血管成形术和支架植入术-肠系膜血管成形术和支架植入术已成为慢性肠系膜缺血患者的一线治疗方法。支架置入肠系膜上动脉或腹腔动脉具有较高的技术和早期临床成功率。

在血管成形术/支架植入术后，第一年内17％至50％的患者出现再狭窄和复发症状。较高范围内的复发率通常是没有支架植入术的血管成形术。仅血管成形术与再狭窄率高有关，通常可通过重复干预有效控制。与单独的血管成形术相比，主要支架置入可能有助于预防再狭窄。已经尝试使用覆盖支架，并且与经历用于慢性肠系膜缺血的初步干预或再次介入的那些中的裸金属支架相比，可以进一步降低再介入的速率。然而，覆盖支架可能会增加突然闭塞的风险。

随访

在肠系膜血运重建后，患者住院并观察症状改善（血管内手术至少23小时）。饮食可以在接受开放手术的患者中开始进行肠道活动恢复后进行，然而在血管内手术患者可以立即进食。术后平均住院时间为32天。对慢性肠系膜缺血进行开放式或血管内治疗后，常规随访对于确定复发症状和再狭窄非常重要。使用双功能超声检查来监测血运重建后的通畅情况，但所选择的研究（双相，计算机断层扫描[CT]血管造影，磁共振[MR]血管造影术）往往取决于机构资源和当地专业知识。