胰头部病变手术治疗方案总结

胰十二指肠切除术是一种复杂，高风险的外科手术。胰头部的切除主要用于肿瘤，并且需要同时行十二指肠切除。也可能需要胰十二指肠切除术来治疗胰腺或十二指肠创伤和慢性胰腺炎。

胰头切除适应症

最常见适应症是胰腺的恶性或恶变前的肿瘤或其他壶腹周围结构中的一个（胆管，壶腹，或十二指肠）的病变。某些类型的肿瘤可能适合局部切除，一些良性病症也可能需要胰头切除术。

术前影像

所有患者应进行手术前的成像，除分期外，术前CT还可检测血流动力学显著的肠系膜动脉狭窄和解剖变异。如果需要，可以用支架治疗显著的肠系膜动脉狭窄，以尽量减少术后缺血性并发症的可能性。

术前准备

1、医疗风险评估：切除胰头部的适应症患者经常出现明显的医学合并症。大多数胰腺切除术是在选择性环境下进行的，因此有足够的时间来评估风险因素并优化患者的医疗状况。

对于服用抗血小板治疗用于心血管疾病或其他适应症的一级或二级预防的患者，在选择性胰腺手术前停用阿司匹林。如果血清白蛋白<3g/dL，或者手术必须延迟超过两周，我们会开出补充营养剂。通常可以在肠内提供营养，但有时可能需要肠外营养。一旦决定进行手术，应告知患者手术并发症的可能性，以及如果发现未识别的转移性或局部晚期不可切除的疾病，则可能无法进行胰腺切除。

2、术前胆道引流

患有黄疸的胰腺癌患者存在相关的凝血功能障碍，吸收不良和营养不良的风险。术前缓解胆道梗阻可以纠正这些缺陷并降低术后发病率和死亡率。大多数外科医生对血清胆红素浓度超过20mg/dL的患者进行胆道减压术。

3、血管评估，对于血管切除被认为有益的胰腺癌患者，术前咨询血管外科医生是协助术前血管评估，确定合适的血管，并允许协调的手术安排的理想选择。

常规术前计算机断层扫描血管造影有助于识别肝血管解剖结构，并为外科医生准备可能存在的任何潜在血管异常。肝动脉解剖学中最常见的畸变是由肠系膜上动脉引起的右肝动脉置换。应尽一切努力保护异常血管。

4、肠道准备-我们指导患者在手术前两天开始进行清洁的液体饮食，在胰腺切除术前可能不需要肠道准备。

5、抗生素：对于胆道手术，建议对感染风险高的患者采用开放手术进行抗生素预防，定义为年龄大于70岁，急性胆囊炎，无功能胆囊，阻塞性黄疸和胆总管结石。

6、血栓：接受胰十二指肠切除术的患者有中度至静脉血栓的高风险，由于手术（主要开放手术>45分钟）的原因。恶性肿瘤的存在增加了风险。与其他常见腺癌患者相比，胰腺癌患者静脉血栓栓塞的风险更高。对于中度和高危患者，建议进行药物血栓预防。

手术治疗

1、分期腹腔镜检查：腹腔镜手术允许检查肝脏和腹膜表面，以及任何可疑区域的活组织检查。如果发现转移性肿瘤，可以避免剖腹手术。

2、淋巴结切除术：一般不进行不进行扩展淋巴结清扫术。此类手术创伤大，并不一定能延长患者的生存率。

3、静脉切除和重建：胰十二指肠切除术与门静脉（PV）或肠系膜上静脉（SMV）切除和重建应被视为胰腺腺癌的标准方法，其局部涉及PV或SMV，前提是存在足够的流入和流出静脉，肿瘤不涉及肠系膜上动脉或肝动脉，可以完成R0/R1切除术。

4、胰腺引流：胰腺切除后引流仍然很常见。在胰十二指肠切除术后留下引流管的基本原理是提供胰腺泄漏的受控外部引流，泄漏引流不足可导致腹腔脓肿。

5、常规胰十二指肠切除术（Whipple）：常规胰十二指肠切除术包括切除胰头，十二指肠，先前15cm的空肠，胆总管和胆囊，以及部分胃切除术。

6、姑息性外科手术：如果在腹腔镜手术或切除手术期间发现患者无法切除疾病，那么应考虑胆道和胃旁路术。胆道旁路（胆囊切除术或胆总管-空肠造口术）有效缓解胆道梗阻，无需后续的胆道支架。如果胆囊用于减压，应该确定胆囊管是开放的，并且在肿瘤生长时不可能被肿瘤阻塞。

对于可能存活超过三个月的大多数患者，也应该进行预防性的胃空肠吻合术。它不会增加手术的发病率。

术后护理和随访

常规术后管理主要集中在肠功能恢复和引流管管理上。大多数患者在胰十二指肠切除术后不需要重症监护室监测。大多数患者可在手术后7至10天内出院。放置在手术室的鼻胃管可在术后第一天早晨取出，鼓励患者走动。一旦有证据表明肠功能恢复，可以在术后第5天进食液体饮食；大多数患者能够在接下来的24至48小时内进入正常饮食。一旦患者能够耐受正常饮食，三到四周后取出T管，通常不需要事先的胆管造影。胰周引流应该是透明的或草草色的外观。绿色液体表明存在胆汁。如果液体混浊或紊乱，应怀疑胰液泄漏并应获得液体淀粉酶水平。引流液淀粉酶水平比血清淀粉酶水平的正常上限高三倍以上，说明了胰腺渗漏。如果存在胰漏，并且患者已准备好出院，则引流管应保持在原位，并且一旦瘘管愈合后可在门诊拔除引流管。

预防

尝试使用各种技术处理胰腺残端或吻合术，预防性生长抑素及其类似物以及预防性胰管支架置入术预防胰瘘，取得了不同程度的成功。