解读2018版ACOG“胎膜早破指南”

美国妇产科医师学会（ACOG）2018年1月颁布了新的“胎膜早破指南”（以下简称“指南”），对于临床实践有比较重要的指导意义，现解读如下：

一、胎膜早破的高危因素

“指南”认为，感染因素仍然是胎膜早破的主要因素之一，这一点目前在国内基本达成共识。另外，宫颈管长度、孕期出血情况、吸烟以及使用违禁药物等都是PROM的危险因素，在这些方面，与国内的认识基本相同，个人认为，除了以上因素之外，宫颈管的软硬度及胎位异常在临床上也是造成胎膜早破的常见原因，尤其是胎位异常，如臀位及严重的头位不正等情况。

二、诊断：

1、临床诊断：大多数通过病史及产科检查就可以确诊，但需要注意有假阳性或者是假阴性的情况。个人认为，出现假阳性或者是假阴性情况在临床上也比较常见，不少时候需要反复检查才能确定，但不应频繁使用**检查来诊断，容易造成感染风险，从而出现比较严重的后果。

2、辅助检查：

（1）测定**酸碱度，在临床上最常用，但也需要应注意假阳性、假阴性结果。个人认为，主要是与**分泌物及尿液鉴别，羊水为碱性，而**分泌物通常为酸性，尿液为中性多见。

（2）**液涂片，看有无羊齿状结晶。个人认为，这个办法受人为因素的影响比较大，在临床上可靠性不大，现在已经是很少用了。

（3）生化指标：通过宫颈**分泌物检测羊水特异蛋白，可提高检出率。个人认为这些检查只适用于临床诊断不确切或可疑的情况，可不作为常规检查。

（4）超声检查羊水量有无明显的变化，但不能确诊。个人认为这个办法在临床上还是比较实用的，简单易行，且无创伤，没有感染的风险，另外，主要是羊水量没有明显的减少，在临床处理上就不必太着急。

（5）超声引导下经腹注射靛蓝胭脂红燃料，若见棉塞或衬垫被**流出液蓝染，则明确PROM的诊断，这个办法目前在我国应用较少，个人认为必要性不大。

三、胎膜早破的处理：主要是分为足月妊娠胎膜早破（PROM）及未足月妊娠胎膜早破（PPROM）两种情况。

1、对于足月妊娠胎膜早破：原则上来讲，应该是积极引产。推荐促宫颈成熟后应用缩宫素引产，其它的引产办法都具有一定的局限性，如米索前列醇说明书不支持在胎膜早破时应用，球囊引产及Foley尿管等容易引发感染等。这个观点目前已经是被广泛接受，个人认为，点滴缩宫素引产是最安全，也是最可靠的办法。

另外，“指南”认为胎膜早破后至自然临产的时限目前并不确定，在临床上差异是很大的，从几个小时至上百小时不等，但普遍认胎膜早破为72小时内，可以考虑**分娩。但个人认为，在确定足月妊娠胎膜早破的情况下，争取在24小时内人为干预是比较合适的，能明显降低感染的风险。

2、对于PPROM：“指南”推荐以孕34周为分界线，个人认为也是比较合适的，分两个方面：

（1）大于孕34周的PPROM，应考虑终止妊娠，能明显降低绒毛膜羊膜炎的发生率。个人认为引产前给予**促胎肺成熟治疗是很有必要的，至少给予1~2次的**治疗。当然，现在有不少医院的新生儿科医疗技术条件比较好，在没有进行促胎肺成熟的情况下，新生儿的存活率也是很高的。

（2）小于孕34周的PPROM，应该采取期待治疗；主要包括抑制宫缩、促胎肺成熟、神经保护剂的使用、抗生素预防感染等，除非是有明显的禁忌症。个人认为，这个时期的期待治疗可以有效降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑出血、坏死性小肠结肠炎等并发症的发生率，是值得尝试的，但需要注意随着期待治疗时间的延长，感染的风险性也相应增大，尤其是会增加胎儿神经系统损伤及脑白质损伤的风险性，必要时需要及时终止妊娠，个人认为总的期待治疗时间不应该超过7天。

3、关于抑制宫缩：“指南”不建议长时间应用，且长时间抑制宫缩反而增加了感染的几率，新生儿结局反而不佳，建议使用宫缩剂时间在48~72小时内。

4、促胎肺成熟治疗：推荐使用单疗程的糖皮质激素治疗，即**6mg，一天两次，连用2天，不建议反复应用，认为意义不大。个人认为这个观点是比较合适的，在临床上，并没有发现多疗程的**治疗，可以改善新生儿结局。

5、神经保护剂的使用：首选硫酸镁治疗。但“指南”并没有明确指出具体的原理，关于这一点，可以考虑在临床上使用。

6、抗生素的使用：“指南”认为：

（1）使用抗生素是处理胎膜早破最重要的治疗措施，推荐期待治疗期间，建议给予氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注，随后口服阿莫西林和红霉素，疗程为7日。其实目前在临床上对于抗生素的使用办法并没有同样的规定，但个人认为联合应用红霉素并不可取，副作用太大。

（2）不推荐使用阿莫西林-克拉维酸复合制剂，可增加坏死性小肠结肠炎的发病率。对于这一点，需要引起大家的重视。

（3）对于β-内酰胺类抗生素过敏的孕妇，可给予红霉素替代治疗，关于这一点，目前在临床上是都认可的。

总之

胎膜早破是分娩期很常见的并发症之一，在临床上需要及时诊断、及时处理。在诊断上目前并没有非常大的困难，主要是在处理上，需要强调及时及规范，结合孕周、胎膜早破发生的时间、有无明显的感染因素等情况来做出正确的处理，但积极的促胎肺成熟、预防感染及有效的抑制宫缩或者是引产等，始总是处理胎膜早破的关键步骤。