浅议仲景“合方”的综合分析

“合方”是指两首已知方剂直接相合或加减相合而组成的新方剂，与君、臣、佐、使的组方原则不同，是一种特殊的组方形式。“合方”的理论渊源出自于《内经》，《素问·至真要大论》提出“奇之不去则偶之，是谓重方”，但《内经》并没有给出具体方剂。《伤寒杂病论》是一部理、法、方、药齐备的不朽著作，被历代医家所推存，“合方”一词，始载于《伤寒论》第23、25、27条原文下林亿等校注时所加的按语中。1700多年前，仲景首创合方，笔者试从表里证进行分类，探讨仲景是如何运用合方来治疗疾病的。

1，表证合方

1.1表邪轻郁证

毋庸置疑，在运用原有单一方剂治疗疾病无效或乏效时，为了更符合病机，取得更好的临床疗效，合方应运而生。麻黄汤开腠发汗，宣肺平喘，治疗伤寒表实证；桂枝汤解肌祛风，调和营卫，治疗中风表虚证；越婢汤发越阳气，清热散水，治疗风水兼有郁热证。对于表郁轻证，显然不可单独使用这三个方剂，麻黄汤恐发汗太过，桂枝汤嫌药力不及，越婢汤又有凉遏之弊，但两方相合，通过对其剂量的调整，组成新的方剂，则可以治疗表郁轻证。《伤寒论》第23、25、27条原文分别记载了用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤及桂枝二越婢一汤治疗表郁轻证的三种情况，它们共同病机为表郁邪微，症状表现为发热恶寒，热多寒少，兼有身痒，治用辛温微汗，不同的是：桂枝麻黄各半汤，取桂枝汤剂量的1/3与麻黄汤剂量的1/3相合而成，治表郁稍重，表现为寒热一日二三度发，所以小发其汗；桂枝二麻黄一汤，取桂枝汤剂量的5/12与麻黄汤剂量的2/9相合而成，治表郁较轻，表现为寒热一日再发，所以微发其汗；桂枝二越婢一汤，取桂枝汤剂量的1/4与越婢汤剂量的1/8相合而成，治表郁兼内热，表现为寒热并见，又有轻微里热烦躁，所以小汗解表，兼清郁热。

1.2太少两感证

太少两感，见于《伤寒论》第147条，原文提到：“伤寒六七日，发热微恶寒……心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。从《伤寒论》条文可以看出，仲景非常善于抓疾病的主症[4]，如《伤寒论》六经各篇下都有提纲症状组，《伤寒论》第101条也指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，仲景从太少两感证中提取二组主症，发热恶寒，支节烦疼的太阳见症；微呕，心下支结的少阳见症，所以用桂枝汤与小柴胡汤合方治疗，取桂枝汤调和营卫治太阳在表之邪，小柴胡汤和解少阳治半表半里之邪，太少两解，疾病向愈。由于太阳和少阳感邪比较轻微，故柴胡桂枝汤取桂枝汤及小柴胡汤原剂量的1/2相合而成。

2，表里证合方

2.1少阳表证兼里实证

众所周知，大柴胡汤是治疗少阳阳明并病的有效方剂，见于《伤寒论》第103、165条，103条提到：“太阳病，过经十余日……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。邪踞少阳、阳明，若单用小柴胡汤和解少阳，则里实不去；若仅用承气辈下阳明之结，则少阳证又不得解，必须内外兼顾，方用大柴胡汤和解少阳，通下里实。大柴胡汤为小柴胡汤与小承气加减合方而成，方中小柴胡汤去人参、甘草，以防中满不利邪气的祛除；小承气汤去厚朴，因气滞偏上，加芍药，配大枣以缓急止痛。通过两方加减相合，去除方中不利于疾病向愈的药物，加上更符合疾病痊愈的药物，唯此才可切中病机，辨证地施治。

2.2里实证兼太阳表证

厚朴七物汤是治疗阳明腹实，兼有表邪未解的可行方剂，见于《金匮要略·腹痛寒疝宿食脉证治第十》，其中写到：“病腹满，发热十日……饮食如故，厚朴七物汤主之”。表里同病，一般情况下，实证应先解表，后攻里；虚证应先补虚，后解表。从条文看，今疾病趋向在里，仲景采用表里两解法治疗，方用厚朴七物汤，其由小承气汤合桂枝汤去芍药组成，小承气汤行气消满以治里实，桂枝汤去芍药解表而和营卫，合而用之，表里双解。

3，里证合方

3.1柴胡加龙骨牡蛎汤证

《伤寒论》第107条写到：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊……一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，本证为表证误下，邪气内陷，弥漫一身，枢机不利所致，病属虚实互见，表里错杂，单一的方剂已不能胜任疾病的治疗，而是主用柴胡加龙骨牡蛎汤证。从其方药组成中可以看出，它是由大、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤相合加减而成，关系到少阳、阳明、太阳三经，具有和解少阳、化痰镇惊、扶正达邪之功效，可以治疗由于积热、肝郁、气滞、痰结引起的惊悸、怔忡、不寐等疾病。

3.2桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》提到：“气分，心下坚，大如盘……水饮所作，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之”，本证为寒饮乘阳虚，积结气分，停聚心下所致，病属阳虚阴凝，方用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。其方药组成由桂枝去芍药与麻黄细辛附子汤相合而成，桂枝去芍药汤见于《伤寒论》21条，是一张解肌祛风，宣通阳气，治疗“脉促、胸满”的方剂；麻黄细辛附子汤汤见于《伤寒论》301条，为一首温经解表，治疗少阴病“脉促、腹满”的名方。它们都不治“水气病”，但其相合而成新方，辛甘发散，温阳化气，而水饮自消，可以治疗水气病。