四种一线抗结核药物的使用注意事项

目前，一线抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，链霉素由于毒副作用大，已极少使用。

1、异烟肼

异烟肼以口服最常用，每日口服一次。由于具有良好的组织穿透性，可进入脑脊液，有较强的杀菌作用，是目前抗结核药物中最有效和廉价的一种。不过，由于药物浓度的波动（既往的制剂原因以及不正规使用，导致大量耐药菌株的出现，使耐异烟肼结核患者越来越常见。在耐药记录翔实的美国，超过10%的结核菌株是耐异烟肼型。

异烟肼在使用过程中，常见的不良反应有皮疹、发热、贫血、粒细胞减少、谷丙或谷草转氨酶一过性升高等，约1‰的患者会出现可逆性肝损害，这部分肝损害病例主要发生于35岁以上、酗酒或有慢性肝病者。

所以，在使用过程中，对于有肝病风险因素的患者，建议每月随访肝功能。其他患者如果出现不明原因的疲劳、食欲不振或厌食、恶心、呕吐或眼黄、皮肤黄时，需高度怀疑药物性肝损害可能。如果肝损害症状明显或谷丙或谷草转氨酶明显升高超过正常值上限5倍以上，需停用异烟肼，待症状好转或转氨酶恢复之后，先改为原剂量的一半，2-3后若没有再出现不良反应，可逐渐加至全量，并密切监测肝功能。如果同时使用了利福平，则两种药物需同时暂停，以找出是哪种药物引发的肝损害。一般来说，一线药物中，吡嗪酰胺和异烟肼的肝损害要大于利福平。

异烟肼可用于孕妇，但孕妇使用后，可能引起外周神经病。除了孕妇，酗酒、癌症、贫血、糖尿病患者，HIV感染者使用异烟肼后，也易引起外周神经病。外周神经病由于缺乏维生素B6引起，这部分患者可每天给予维生素B625-50mg预防；儿童和无相关疾病者，则无需使用。

此外，对于正使用抗癫痫药的患者要注意，异烟肼可引起苯妥英钠有肝脏代谢减慢，慢性酒精中毒者，要注意异烟肼能使机体对双硫仑的反应增强。

2、利福平

利福平也是口服为主，属于杀菌药，组织吸收率高，可以快速穿透细胞和脑脊液并迅速起作用。由于利福平可以清除巨噬细胞和干酪样病灶中处于静止期的结核菌以预防复发，故可全程用药。

利福平的不良反应主要有胆汁淤积性黄疸、发热、血小板减少或肾功能衰竭等，肝损害要轻于异烟肼。在药物的相互作用方面，利福平容易引起各种药物的严重相互作用，如可加速血凝药物、口服避孕药、皮质类固醇、洋地黄毒苷、口服降糖药、**以及多种药物的代谢；利福霉素与多种抗反转录病毒药物之间也存在相互作用，同时使用时要特别注意。不过，利福平孕妇可以安全使用。

对于HIV感染者来说，在使用抗反转录病毒药物治疗时，可将利福平改为利福布汀，以减轻利福平引起的药物相互作用。两种药物的作用相似，不过，有报道利福布汀与克拉霉素或氟康唑合用后，可引起眼色素层炎。另一种利福霉素类药物利福喷丁的优点是可以1周用药1次，但儿童、HIV感染者（治疗失败率高）和肺外结核患者多不建议使用。

3、吡嗪酰胺

吡嗪酰胺也是杀菌药，口服，早期使用两个月可减少利福平耐药的产生，并将疗程缩短至6个月。吡嗪酰胺的不良反应主要是胃肠道反应、肝毒性、高尿酸血症甚至引发痛风。孕妇严禁使用。由于肝损害重，目前不推荐与利福平联用进行潜伏结核的防止。

4、乙胺丁醇

乙胺丁醇是副作用最小的一线抗结核口服药物。其副作用主要是视神经炎，通常在剂量超过25mg/kg或患者本身肾功能不全时，才可能出现；最初的表现是不能分辨蓝色和绿色，随后可能出现视力下降。要特别注意的是，一旦出现视力下降，将是不可逆转的。因此，服用乙胺丁醇的患者，需在用药前检测视力和色觉，并在使用后定期检测。对于沟通障碍者，一般不推荐使用；儿童患者除非对其他药物不能耐受或耐药，不能进行视力检查者也不推荐使用。一旦出现视力损伤，需立刻停药并换用其他药物。乙胺丁醇孕妇可以使用，耐药非常少见。