股骨头坏死的诊断与治疗

股骨头缺血坏死是由于各种不同病因导致的股骨头的血供破坏所造成的最终结果，是临床比较常见的疾病。由于股骨头塌陷造成髋关节活动受限，临床治疗也较为困难，因此也越来越受重视。

一、病因

股骨头坏死的病因可分为两类：创伤性和非创伤性。

创伤性：股骨头血供突然中断而导致的结果，机制可能为创伤导致圆韧带和支持血管的损失，如髋关节脱位、股骨颈骨折、无骨折或脱位的髋关节创伤等；

非创伤性：其发病机制是缓慢的渐进过程。机制可能为各种病因导致**股骨头血供的血管病变或堵塞，如过度饮酒、慢性肝病、长期服用激素、潜水病或减压病、镰状细胞贫血、红斑狼疮、各种血红蛋白病及凝血功能障碍等；

二、病理

上述各种病因都是破坏了股骨头血供从而导致股骨头缺血坏死，所以病理改变也是类似。

早期：组织学表现为骨陷窝变空，骨细胞逐渐消失，坏死骨被逐渐吸收。这一时期一般X片很难发现，有部分病人可自行逐渐愈合。

发展期：如果在早期坏死不能自行愈合，则发展为典型的缺血坏死表现。肉眼表现为髋关节滑膜肥厚、水肿、充血，关节内常有较多关节液，股骨头可保持完整，但随着病变的进展，可出现关节软骨下沉，甚至软骨破裂、撕脱。更为严重者可出现股骨头变形，周围明显骨质增生。显微镜下主要表现为坏死的病理改变较为恒定，可分为一下五层：关节软骨层、坏死骨及骨髓、纤维组织层、肥厚的新生骨层、股骨颈正常骨小梁层。

三、分期

股骨头坏死分期种类较多，但每种分期均强调早期诊断的重要性。

Florida分期：I坏死修复期；II修复受阻、骨髓钙化；III软骨下骨折，无塌陷；IV股骨头变形塌陷；V早期骨性关节炎；VI晚期骨性关节炎。

Pennsylvania分期：0可疑或正常；IMRI或骨扫描异常；IIX线有骨密度改变；III软骨下塌陷；IV股骨头变形塌陷；V关节间隙改变；VI骨性关节炎。

Ficat分期：0可疑或正常；I有症状，检查正常；IIX线有骨密度改变；III软骨下塌陷；IV股骨头变平，关节间隙正常；V骨性关节炎。

1992年世界骨循环研究学会(ARCO)的国际股骨头坏死分期标准包括了MRI表现及股骨头受累程度的评估，为目前较理想的股骨头坏死分期方法。

ARCO分期：

O期骨活检结果表示有缺血坏死，其他检察正常。

Ⅰ期骨扫描阳性或MRI阳性或两者均阳性。病变根据部位划分为内侧、中心、外侧。

Ⅰ-A病变范围小于股骨头的15%。

Ⅰ-B病变范围占股骨头的15-30%。

Ⅰ-C病变范围大于股骨头的30%。

Ⅱ期X线片异常：股骨头斑点状表现，骨硬化，囊性变，骨质稀少。X线检察及CT扫描无股骨头塌陷，骨扫描及MRI呈阳性，髋臼无改变。病变根据部位划分为内侧、中心、外侧。

Ⅱ-A病变范围小于股骨头的15%。

Ⅱ-B病变范围占股骨头的15-30%。

Ⅱ-C病变范围大于股骨头的30%。

Ⅲ期X线片上可见新月征。病变根据部位划分为内侧、中心、外侧。

Ⅲ-A病变范围小于股骨头的15%或股骨头塌陷小于2㎜。

Ⅲ-B病变范围占股骨头的15-30%或股骨头塌陷2-4㎜。

Ⅲ-C病变范围大于股骨头的30%或股骨头塌陷大于4㎜。

Ⅳ期X线片上见股骨头关节面变扁，关节间隙变窄，髋臼骨硬化，囊性变，边沿骨赘形成。

四、临床表现

早期症状主要表现为疼痛，部位是髋关节、大腿近侧，可放射至膝部。可表现为持续痛，静息痛。到晚期可逐渐出现髋关节活动受限，包括旋转及屈伸活动受限，双下肢不等长等。

五、辅助检查

主要包括X线、CT、MRI、血流动力学检查、动脉造影等。

X线看到股骨头密度改变至少需要2个月或更长时间，早期表现为骨密度改变，逐渐发展后可见软骨下弧形透明带，是诊断股骨头坏死的重要依据；股骨头负重区变平，塌陷、关节间隙狭窄。CT检查可以发现早期微小病灶以及是否有塌陷存在及其范围。MRI可以发现较为早期的软骨病变，在骨坏死早期即有敏感的阳性结果。动脉造影主要是评价股骨颈周围的**血管有无病变或堵塞。

六、诊断

主要是依据临床表现，结合辅助检查结果和分期标准，综合分析确诊。

七、治疗

股骨头坏死的治疗主要依据临床不同阶段，结合患者的年龄、身体状况等综合分析，包括非手术治疗及手术治疗。

非手术治疗：适用于青少年患者，因其有自身修复的潜能，随着生长发育可逐渐得到改善。

手术治疗：股骨头钻孔减压及植骨术、带血管蒂游离腓骨移植、经粗隆旋转截骨术、人工关节置换术。