心电图病例分析：心房扑动伴短暂心室停搏

导读依据停搏时间分为短暂性停搏（2～4秒），较久性停搏（4～8秒）和永久性停搏；在动态心电图发现，窦性停搏的RR间期可达1.5～3.0s之间，个别人可达5s以上。小于3s的窦性停搏可见于10％的正常人，尤其多见于运动员。但大于3s的窦性停搏在正常人中罕见，在病窦综合症患者中常见，可伴有或不伴有症状。

实例解析：

一、图例资料：

患者男性，81mqu慢性过程，急性起病。因"反复胸闷气急30年，再发1天"入院。

现病史：患者30年来每于劳累或情绪激动后感胸闷、气急不适，曾至****医院就诊，考虑为"冠心病、房颤，心功能不全"，今年多次入住本院。予以口服"胺碘酮，**，螺内酯，曲美他嗪、美托洛尔"等药物处理，患者症状基本缓解，但常于一般体力劳动后感胸闷、心悸、气急不适。患者昨日无明显诱因下再次出现胸闷心悸不适，同时伴有气急不适，夜间尚能平卧，无明显咳嗽、咳痰，无痰中带血，在家自服药物后无明显改善，遂今至我院就诊，今为进一步诊治收住入院。患者病程中无发热、畏寒，无头痛、头昏，无咳嗽、咳痰，无胸痛或心前区疼痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，食眠欠佳，大小便正常。.

既往史：有"高血压病"病史10余年，血压最高达180/90mmHg，平素口服贝那普利，血压控制情况不详。否认"糖尿病"病史，有痛风病史，膀胱癌术后3年，恢复可。否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。


查体：T：36℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg。神志清晰，精神萎，步入病房，查体合作，全身浅表淋巴结不肿大，口唇微绀、咽部无充血。气管居中，颈静脉显露，胸廓无畸形，两侧呼吸运动对称，语颤对称，两肺叩诊清音，两下肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音。心律60次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，NS（-）。

辅助检查：心电图：心房颤动，ST-T改变。此图为动态心电图截图。

心电图诊断：

心房扑动呈4：1房室传导；短暂心室停搏，达4.464s；异常Q波，请结合临床，建议心脏超声检查；不定型室内束支阻滞；ST-T改变

二、知识点

患者基础节律为心房扑动，图中呈4：1房室传导，在红色标志线处可见有心房扑动动，但无任何逸搏心律及QRS波群，考虑短暂心室停搏；下壁导联及V1导可见异常Q波，要结合临床，必要时心超检查；QRS波时限0.12s，暂考虑不定型室内束支阻滞；

心室停搏心电图诊断标准：

1、窦性心律伴完全性房室阻滞中，只有一系列的窦性P波，无任何逸搏心律及QRS波群；

2、房性心律伴完全性房室阻滞中，只有一系列的房性P’、或F和f波，无任何逸搏心律及QRS波群；

3、高度房室阻滞，在长于2．7s的长间歇内未见任何QRS波群。

鉴别诊断

1．交接性传出阻滞伴心室停搏原有交接性逆行P一波突然消失，但之后的又出现交接性逆行P一波但无QRS波群。

2．细颤型心室颤动常见于严重、持久性心肌缺血、心肌广泛纤维化，可激动的心肌数量极少，心房除极电势显著减弱，以致体表心电图上看不到心室颤动波，或者心室颤动波似干扰波。此时心律与脉搏、心音均无。

三、临床意义

依据停搏时间分为短暂性停搏（2～4秒），较久性停搏（4～8秒）和永久性停搏；在动态心电图发现，窦性停搏的RR间期可达1.5～3.0s之间，个别人可达5s以上。小于3s的窦性停搏可见于10％的正常人，尤其多见于运动员。但大于3s的窦性停搏在正常人中罕见，在病窦综合征患者中常见，可伴有或不伴有症状。动态心电图有可能在24小时内记录到病窦综合征的多种特征性心电图表现有助于诊断，结果阴性时可于短期内重复检查。为排除自主神经张力改变的影响，可作阿托品试验（静脉注射阿托品1～2mg）和异丙肾上腺素试验（静脉推注或滴注1～2μg），若注后心律不能增快达90次/min者提示窦房结功能低下。但阴性结果（注后心律增快到90次/min或以上）不能排除本征；

全心停搏与心室停搏在心电图上要鉴别，全心停搏的长间期中无任何波形，而心室停搏的长间期中可见有心房波；心室停搏属恶性停搏，是一种最严重的停搏。如短暂的停搏可引起心悸，稍长者可诱发昏厥和心绞痛，更长者可导致阿一一斯综合征或死亡，从而导致心源性死的发生，属危急值心电图，需要考虑及时安装起搏器治疗。

参考文献

1.陈建新编著，新编心电图简明诊断标准，山西科学技术出版社，2012.01，第166页
2.邢福泰，徐丽英，张开滋，包明威，马亚全主编，心电图速判读，中国医药科技出版社，2012.04，第132页
3.邢福泰等主编.心电图速判读[M].北京：中国医药科技出版社，2012.04.
4.钟杭美等主编.临床12导联同步静态心电图[M].北京：中国医药科技出版社，2013.01