点评文献“孕激素在预防早产中的作用”

导读孕激素是可以作为预防高危患者早产的措施之一，用于降低既往有过早产史的高危患者以及孕中期出现的宫颈缩短患者发生早产的风险是比较合适的，但是在多胎妊娠、胎膜早破及宫颈环扎术后的治疗效果，目前尚不明确。

“早产”一直是产科永久性的话题，对于早产的预防及治疗，很多产科医生都比较熟悉。近年来，不少文献及专家共识中均提及孕激素在治疗早产中的作用，是属于比较前沿的知识。《中国实用妇科与产科杂志》2018年2月第34卷看到了一篇文献“孕激素在预防早产中的作用”（作者：费奎琳，张卫社，作者单位：中南大学湘雅医院妇产科），感觉是比较实用的，现结合自己的临床实践点评如下：

一、孕激素在预防早产中的应用指征及效果：文献总结主要是包括三个方面：

1、既往有早产史的单胎孕妇：文献认为，越来越多的证据表明，补充孕激素可以降低既往有早产病史的孕妇自发性早产的复发率。如2003年Meis等研究发表，在妊娠16～20周随机给予459例既往有自发性早产病史的孕妇肌内注射17α羟己酸孕酮酯（17P）250mg（每周1次）或安慰剂治疗，观察组和安慰剂组＜37周的早产率分别是36%和55%，＜35周的早产率分别是21%和31%，＜32周的早产率分别是11%和20%，提示每周注射17P可减少有早产史的孕妇再次发生早产的概率。但有一项关于补充孕激素对预防复发性早产的大样本试验，并未发现孕激素明显降低早产发生的作用。

个人认为，理论上来讲，孕激素可以增强子宫肌纤维的长度及伸缩力，降低张力，从而缓解子宫收缩力，是可以降低早产的发生率的。在临床实践中对于有早产史的孕妇，可以起到一定的预防早产的作用，但对于一般孕妇来讲，并不能治疗早产，从而达到降低早产的发生，也就是说，孕激素可以降低部分患者早产的发生率，但并不能阻止所有早产高危患者早产的发生。

2、宫颈缩短患者：文献认为，宫颈缩短是早产的危险因素。在一项随机、安慰剂、对照试验中，将250名无症状且在孕20～25周的阴道超声检查中发现宫颈缩短（≤15mm）的孕妇随机分为观察组和对照组，分别给予孕激素阴道栓剂（每晚200mg）和安慰剂治疗，结果显示，孕激素治疗可显著降低34周前自然早产的发生率，观察组和对照组分别是19.2%和34.4%。

个人认为，在临床上也观察到，孕激素可预防明确诊断宫颈缩短的单胎患者发生早产，或者是降低其发生几率，但对于宫颈缩短的双胎患者、宫颈环扎术的治疗效果并不明确，说明孕激素在这一方面的作用是有限的，但可以起辅助作用。

3、存在其他高危因素孕妇：文献认为，在未足月胎膜早破、多胎妊娠及急性早产中，补充孕激素的治疗效果证据有限。个人认为这一点是比较准确的，也就是说，对于一些难免早产的孕妇，人为是阻挡不了的，也只是尽可能地延长孕周。

二、孕激素制剂的选择：

1、孕激素的分类：主要是包括天然孕激素、人工合成的孕激素及天然孕激素的衍生物。天然孕激素包括：黄体酮针剂、微粒化黄体酮、黄体酮胶囊（丸）；人工合成的孕激素包括：17α-羟孕酮类、19-去甲睾酮类、19-去甲孕酮类、螺旋内酯衍生物；天然孕酮衍生物，主要包括地屈孕酮。目前公认的预防早产的孕激素主要有17P肌内注射制剂、黄体酮阴道凝胶制剂、微粒化黄体酮胶囊。个人认为黄体酮针剂的治疗效果是不错的，易于维持血药浓度的稳定，作用效果持续；天然孕激素更易被人体代谢，副反应相对较小，但作用效果相对较差。

2、孕激素的给药途径：主要是通过口服、肌注、阴道等三种途径给药。文献认为，三种给药方式各有利弊，主要是口服用药存在肝脏首过效应，消化道副反应大，不推荐孕激素口服用药作为预防早产的常规途径；肌肉给药起效快、避开肝脏的首过效应，可作为短期临时用药的途径，但长期注射可引起局部疼痛、肿胀、甚至感染等，不宜作为长期治疗的给药途径；阴道给药避免肝脏首过效应，在局部组织药物吸收快，生物利用度高，被多数研究作为预防早产给药的推荐给药途径。

但个人认为，目前口服类的孕激素制剂，如黄体酮胶囊等，胃肠道副作用相对比较少见，且作用效果持续，可以作为常规给药途径，阴道放药需要注意操作时的无菌环境，避免生殖道感染，在实践中并不是很方便。

三、孕激素预防早产用法：文献认为，孕激素预防早产，其效果取决于早产的类型，给药途径和剂量，主要是分三种情况：

1、有自发性早产史的单胎孕妇：包括早产发作和胎膜早破的孕妇，每周肌肉注射250mg17P孕酮类或者每天给予微粒化孕激素阴道栓剂（每天100mg或200mg），均可以有效的预防早产。

2、中孕期宫颈长度小于25mm的单胎孕妇：每天给予微粒化孕激素阴道栓剂（100mg或200mg），或者是孕激素阴道凝胶（每天90mg）可以有效的预防早产，但是17P孕酮类对于这类患者的预防作用缺少证据。

3、双胎妊娠的孕妇：无论是肌肉注射17P孕酮类，还是阴道用孕激素凝胶或者微粒化孕激素阴道栓剂，均不能预防早产。但个人认为，对于宫颈缩短的双胎孕妇，口服黄体酮胶囊可以有效的降低早产率及改善新生儿结局，可以选择孕30~32周后开始应用至孕36周停药。

总之，孕激素是可以作为预防高危患者早产的措施之一，用于降低既往有过早产史的高危患者以及孕中期出现的宫颈缩短患者发生早产的风险是比较合适的，但是在多胎妊娠、胎膜早破及宫颈环扎术后的治疗效果，目前尚不明确。另外，孕激素最为一种预防或者是治疗早产的办法，大多数情况下也只是起辅助作用，本身并不能完全替代其它的处理措施，如静脉点滴硫酸镁、口服宫缩抑制剂等处理办法。