开放性骨折的治疗进展

导读开放性骨折的治疗总原则为尽早应用抗生素，一期彻底清创，将开放伤口转变为闭合伤口，如果在治疗过程中伤口有任何问题，都应当敞开创面。

开放性骨折是临床上常见的疾病，由于伴有软组织缺损、污染、皮肤挫伤及骨折的错位、骨缺损等问题，处理起来比较棘手，而且治疗时间长，同时由于现代化社会的高速发展，各种车祸及外伤，导致越来越多的开放性骨折病人，所以也越来越受临床重视。

一、伤口的评估及预处理

1、对于所有开放性骨折伤口，均建议预防性使用抗生素；

2、对所有开放性骨折，均应预防破伤风感染；

3、摄X片应包括邻近２个关节的正侧位片；

4、预防骨膜间隙综合征的发生，一旦发现立即切开减压；

二、开放性骨折的分型

开放性骨折临床最常用的Gustilo-Anderson分型

Ⅰ型：伤口长度小于1，一般为比较赶紧的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。

Ⅱ型：伤口超过1，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

Ⅲ型：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。

ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。

ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染。

ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。

三、开放性骨折的治疗目的与方法

1、治疗目的：开放性骨折的治疗目的是一个逐渐发展的过程，20世纪初期治疗的主要目的仅为挽救生命；二次世界大战期间治疗的主要目的为保存肢体；20世纪60年代中期治疗的焦点主要集中于如何预防感染；20世纪60年代至今，随着抗生素的广泛应用及骨科医师临床治疗经验的提高，治疗的主要目的转移为如何保留受伤肢体的完整功能。

2、合理使用抗生素：抗生素应用大大降低了开放性骨折的感染率。，大量研究表明伤后超过3消失使用抗生素时感染率明显增加，推荐伤后尽早（3小时内）使用。同时在治疗过程中严密监测体温及局部症状，如果体温升高伴有伤口周围明显红肿，则感染可能性较大。同时定期复查血常规、ESR、CRP等有助于诊断。近年来，局部应用抗生素成为一热点，局部应用可增加局部药物浓度，避免不良反应的发生。最常用的是庆大霉素-聚甲基丙烯酸甲酯链珠。

3、骨折固定方式的选择：非为手术与非手术治疗。非手术治疗主要包括支具或者石膏固定，适用于骨折复位后稳定，且伤口污染不严重，经过彻底清创后可一期愈合。如果伤口污染较重，骨折不稳定，因需经常换药，来回搬动可能对骨折断端及软组织均有影响，这种情况一般建议手术治疗。手术治疗又分为内固定与外固定方式。内固定方式包括钢板与髓内钉，一期内固定个仅适用于伤口污染较轻微，患者一般情况良好，软组织损伤轻，无皮肤缺损，一期清创后感染几率极低的患者。如果伤口污染较重或者软组织条件差，则予外固定，二期根据情况决定是否更换为内固定。以往外固定支架多用于临时固定，近年来由于外固定的发展，用于最终治疗的比率有所上升。

4、伤口的处理：伤口处理包括一期缝合与延期缝合，二者均存在争议。对于大部分患者，如果一期能够在6-8小时内彻底清创，无明显皮肤缺损，局部血供良好，皮肤能够在无张力情况下缝合，则可予以一期缝合，同时伤口内必须放置引流。如果不符合这些条件，则予以二期闭合伤口。对于延期闭合伤口的患者，多建议一期运用负压封闭引流技术（VSD），临床研究表明VSD可显著降低感染率，促进软组织肉芽生长，但运用时间上不超过1周，如果1周后伤口仍然不佳，则可更换VSD。但VSD仅仅作为辅助治疗措施，不能代替彻底清创及后期的植皮术。

总之，开放性骨折的治疗总原则为尽早应用抗生素，一期彻底清创，将开放伤口转变为闭合伤口，如果在治疗过程中伤口有任何问题，都应当敞开创面。

开放性骨折是临床上一个疑难问题，每个病人的情况都不同，应当根据每个患者的具体情况给予个体化治疗，促进患者骨折康复，减少骨髓炎等并发症的发生，有效改善患者肢体功能，减轻患者痛苦，最终达到治愈的目的。