局部麻醉的一般原则

导读局麻下病人神志清楚，术前应向病人介绍手术和麻醉的主要过程，并向病人保证手术不痛，消除一切 顾虑。详细洵问有否手术、麻醉史，局麻药和其他药物过敏史。

(一）术前准备和术中辅助用药

局麻下病人神志清楚，术前应向病人介绍手术和麻醉的主要过程，并向病人保证手术不痛，消除一切 顾虑。详细洵问有否手术、麻醉史，局麻药和其他药物过敏史。术前不可忽视对心、肺功能的佔价，检查 有无凝血机制障碍，纠正脱水和血容量不足、贫血、电解质紊乱以及酸碱失衡等。注意穿刺部位体表解剖 标志是否清楚，皮肤有无感染或瘢痕组织。术前应禁食6小时。术前2小时肌注**，成人0.05?0.07mg，或苯**钠0.1lg，不仅能使病人进手术室前保持安静，且可减轻局麻药引起中枢神经毒性 反应的症状如惊厥等。在较大手术时除给镇静药外，宜另加**l0mg或哌替啶50mg肌注。

术中辅助药的使用要及时，用量不宜过大，以免病人处于昏睡状态反而影响手术进行。若局麻效果完全，而病人情绪紧张不安，宜酌情增加**用量；若麻醉效果不够完善，可以重复局麻穿刺，同时补充小量镇痛药，以提卨效果；经上述方法处理后依然无效，应考虑更改麻醉方法，可静滴氣胺酮，或吸人 氧化亚氮等。

(二）局麻的基本操作

1.检查所用的器材是否消毒、齐全、能用，不同的局麻方法准备不同的消毒器材包，为了防止交叉 感染，一次性（disposable)的器材已在临床上推广使用，注意针尖不可有“钩”，针柄与注射器紧密相配，不漏气或漏液。

2.将病人置于舒适的**，使其乐意接受局麻操作，防止穿刺过程中因**移动而发生意外，小儿可在基础麻醉下进行操作。

3.根据手术的要求和不同的局麻方法选择最合适的局麻药，核对局麻药液标签的名称和浓度无误方 可使用，为了减慢局麻药大量吸收和延长药效，在局麻药中加人肾上腺素1:20万至1:80万浓度。

4.熟悉体表解剖标志和局部解剖学，选择正确的穿刺点，先用24?25G细针做皮丘，然后按不同的 局麻方法选择各种规格的穿刺针做深部浸润。

5.穿刺时应缓慢地进针，动作要轻柔，仔细分辨针尖到达的部位。在熟悉解剖的基础上，不同的局 麻方法各有特征以确定针尖的正确位置，如硬膜外阻滞、臂神经丛阻滞腋窝法，当针尖穿过黄韧带或腋鞘 时都有阻力消失感。

6.注入药液前必须回抽无血、无气、无液体（如脑脊液），然后将局麻药分次注入，并注意有无不良反应。

7.手术开始前，应反复测试局麻效果，待出现预期效果后，方可进行手术。

(三）并发症的防止

局麻并发症可由以下一个或一个以上的因素所造成：①术前病人和所用器材准备不够；②技术水平较 低；③对局麻药了解不全面，或使用上有差错；④病人解剖上有异常，或受病理生理的干扰。

1.局麻药的不良反应包括毒性反应、过敏反应等，其防止措施参见前文。

2.气胸可见于肋间神经阻滞、胸椎旁神经阻滞和臂神经丛阻滞锁骨上法，其发生率与技术不熟练 有关。在操作过程中若病人突然有不明原因的咳嗽、胸闷、气急，应怀疑针尖损伤胸膜，立即做物理检查 和床边X线摄片检查。若肺被压缩在20%以下，可暂不处理而继续严密观察，但症状明显，或24小时后压缩的肺未再膨胀，均应考虑做胸腔负压引流。

3.刺破动静脉在臂神经丛阻滞、星状神经节阻滞时常可刺破腋动脉、锁骨下动脉和颈动脉，不及 时压迫，局部就形成血肿。连续硬膜外阻滞插导管时，可损伤椎管静脉丛引起硬膜外腔出血和血肿形成，也可因导管误人血管而注射局麻药后出现毒性反应，病人意识一过性消失，出现心动过速等。但熟悉局部 解剖，细心操作，常可避免刺破大血管。

4.误入蛛网膜下腔可见于臂神经丛阻滞肌间沟法、椎旁神经阻滞和腹腔神经丛阻滞，在硬膜外腔 阻滞中若技术不熟练，亦屡有发生。一旦药液误人蛛网膜下腔，即可发生全脊髓阻滞，后果十分严重，故 注射局麻药前必须回抽无液体，注射药液后应严密观察神志、呼吸、血压和心律等。全脊髓阻滞又称全脊 麻，若及时发觉，立即进行人工呼吸，气管内插管，维持呼吸和循环，其预后一般良好。

5.神经损伤原因较多，可由于：①穿刺直接损伤神经；②在神经鞘膜内注射药液，使鞘膜与神经 分离，影响神经血供；③局部炎症引起；④凝血机制障碍导致局部血肿形成，长时间压迫神经所致。因此，注意术前准备，提高操作水平，神经损害往往可以避免。神经受到创伤后应早期诊断，及时治疗，经 3?6个月药物和物理治疗，再测试神经的电活动、感觉和运动功能，若测试结果有所进步，则预后乐观。 当脊髓受血肿压迫的诊断明确后，应争取于发病后6?12小时内施行椎板减压术，取出血块，脊髄功能即有可能恢复。局麻后发生神经损伤者需认真分析原因，因为手术时尚有一些与局麻操作无关的原因而造成 局部神经损害，例如肢体止血带充气时间过长导致神经缺血，或因肢体**不当，致使局部神经受压。

6.头痛和背痛头痛是蛛网膜下腔阻滞常见的并发症，是由于硬脊膜被刺破后脑脊液外漏所致。头痛出现在平卧**头抬高或改变为坐位时，头痛的发生率与穿刺针粗细有关，使用细针比粗针的发生率为 低。头痛一般见于穿刺后24小时内，经卧床休息，对症治疗，硬膜外腔注射生理盐水或胶体溶液，都可 缓解，症状消失。长时间手术后经常可见**性背痛，而椎管麻醉后术后背痛比较多见且严重，一般持续数天即能恢复。

7.低血压和心动过缓常见于椎管内麻醉，阻滞平面超过凡尤为多见，主要由于交感神经节阻滞广 泛所致，低血压又可使心肌受抑制，术前有血容量不足，或用α受体拮抗药（如酚妥拉明等）者，血压下降更为明显。严格掌握椎管内麻醉的指征，术前纠正血容量不足，控制麻醉阻滞的平面，常可预防低血 压和心动过缓发生。治疗上，快速静脉输注平衡液和胶体溶液，同时静注和肌注阿托品、**、去氧肾 上腺素等，血压、心律即可恢复正常。