血管性介入治疗的外科应用

导读经穿刺将导管插人血管腔内，在血管造影诊断的基础上，根据病变的部位、范围和性质，选择性或超选择性插管到相关血管进行栓塞、血管成形、药物灌注、溶栓术、血栓摘除、血管内支架置放和异物取出 等介入治疗。以及如经皮经肝穿刺门静脉插管，做门静脉分段采血，测定其胰岛素或胰高血糖素含量，用 于胰腺内分泌肿瘤的定性、定位诊断等。

经穿刺将导管插入血管腔内，在血管造影诊断的基础上，根据病变的部位、范围和性质，选择性或超选择性插管到相关血管进行栓塞、血管成形、药物灌注、溶栓术、血栓摘除、血管内支架置放和异物取出 等介入治疗。以及如经皮经肝穿刺门静脉插管，做门静脉分段采血，测定其胰岛素或胰高血糖素含量，用 于胰腺内分泌肿瘤的定性、定位诊断等。

(一）选择性动脉栓塞术

其基本方法是经选择性动脉插管注入栓塞物，或用特制的尖端带球旗的导管以阻塞血管，达到永久性 或暂时性栓寒效果。前者相对地比较简单，效果好，现较常用；后一种办法因球囊导管常需保留24?48 小时，容易发生导管移位、血管损伤以及菌血症等因长期插管带来的并发症。

动脉栓塞术前应先作选择性动脉造影以确定病变性质、部位和范围等，然后将导管置于拟栓塞的 血管部位。经注入少M造影剂证实位置合适后，再经导管注入栓塞物。栓塞后应即刻造影以验证栓塞 效果。

用于血管栓塞的栓塞物品类繁多。按栓塞效果的暂久有：自体血凝块，吸收较快，属短效栓塞剂；明 胶海绵、氧化纤维素、自体肌肉或脂肪组织小片，多在数周或数月内吸收；无水乙醇、碘油乳剂、聚乙烯 醇、不诱钢圈等属于K：效或永久性栓塞物。另外还有带球脔导管作暂时性栓塞，以及可脱离的球癍导管作 永久性栓塞等。

选择性动脉栓塞主要应用于：

①某些脏器急性动脉性出血的止血，如胃、十二指肠、肾、肝、骨盆及 盆腔脏器病变或损伤引起的出血；

②肝、肾、盆腔脏器等原发或转移性肿瘤的姑息性治疗，可控制出血、 减轻疼痛，使肿瘤缩小甚至静止，或借此以利手术切除。对某些肿瘤可减少其产生异常激素。还可在栓塞物内加抗癌药物，以提商肿瘤局部的药物浓度和延长其在局部停滞的时间；

③动静脉畸形或异常、动静脉瘘，某些血管性肿瘤及较小动脉的动脉瘤，如肝动脉或脑动脉瘤；

④作为某些手术前的处理，以减少手术 出血，使手术易行，如巨脾、肝、肾肿瘤、动静脉畸形手术切除前⑤对脾肿大、脾功能亢迸有外科 手术指征者，多次、部分性脾动脉分支栓塞行部分脾切除术等。

选择性动脉栓塞术常引起不适反应，其表现的程度与栓塞部位和范围有关，多见如头痛、发热、恶心 呕吐等。腹部内脏血管栓塞后，H肠道反应尤为突出，常伴有栓塞区疼痛，如腹痛、肝区痛、腰痛，一般 经对症处理多能自行缓解。此外，如肝动脉栓塞后常伴有转氨酶升高等肝功能损害，一般多于1周左右恢 复正常。可能发生的并发症有动脉损伤或内膜剥离；栓子移位造成正常脏器血管阻塞，导致诸如胃、肠壁 坏死、胆涣坏死、脾梗死、肢体末端坏疽等；栓塞治疗脏器的梗死区域继发感染而形成脓肿。动静脉畸形 行栓寒治疗时，可因栓塞物进入静脉侧而导致肺栓塞或梗死。颅脑血管栓寒除可发生脑血管痉挛外，还可引起动脉瘤破裂、栓子移位进入正常脑血管等严重并发症。此外，由于无菌操作不严，可并发菌血症和脓 毒症。严重的并发症可造成死亡。

(二）经皮血管腔内成形术

采用导管扩张的办法施行经皮血管腔内成形术治疗动脉狭窄、闭塞性疾病已有40余年历史3自1964 年Dottei和Judkins开始采用特制带球囊导管施行扩张以来，这一技术得到进一步发展和推广。

球囊导管扩张的基本方法是经皮穿刺血管先插入诊断性导管作造影，明确狹窄的部位和范围。然后，借此引入导丝以通过血管狭窄处，退除导管，沿导丝引人球?导管，在电视屏监视下将导管的球襄置于血 管狭窄病变部位。根据不同部位的血管，用适当的压力将适量的造影剂推注入球瘈，以扩张血管。由于压力的作用例如可使粥样硬化的斑块压缩变形，动脉内膜断裂和中层伸展，使血管腔增大。破裂的动脉内膜 和中层，通过瘢痕组织形成和内膜新生而修复。术前、术中和术后均应辅以抗凝药物治疗。

经皮血管腔内成形术主要适用于动脉粥样硬化引起的动脉狭窄。与血管旁路手术相比，其优点是保存 了血管的侧支循环和血管周围的交感神经纤维。对于单发的短段狭窄病变最为适宜，以髂动脉为例，一般狭窄段在5 ~6cm以下效果为好。多段或长段狭窄的病变，虽可采取分段、分期扩张成形，但效果较差。 这一技术现在较多应用于髂、股、动脉，并已成功地使用于W动脉和冠状动脉，疗效甚佳。还用于下段 腹主动脉、内脏动脉和椎动脉等血管。除此以外，也有用于扩张静脉分流吻合口狭窄和自体静脉移植术后 狹窄。但对有急性血栓形成或栓塞的病人，由于操作时有使未机化的血栓脱落，引起远端动脉栓塞的危险，应属禁忌。血管腔内粥样硬化斑块完全钙化者，扩张不能奏效。

(三）灌注药物治疗

主要是病灶所在的区域性灌注疗法，应用于：

1.消化道出血如食管胃底曲张静脉破裂出血、H应激性溃疡等黏膜病变出血、结肠憩室出血等。 常用药物是血管加压索，稀释后以每分钟滴注0.1?0.2单位，持续30?60分钟可止血；如再出血，可再 滴注；对弥漫性黏膜出血的效果较好，而对动脉出血及食管胃底曲张静脉破裂出血的效果较差。此外，有报道用somatostatin和ranitidine对胃应激性溃疡等黏膜病变出血和溃疡病出血有良好止血效果；

2.恶性肿瘤的抗癌药物灌注可增加肿瘤局部药物浓度，提高疗效；减少抗癌药物全身毒性反应和 对正常组织的损害。常用药物如5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、顺铂、卡铂等。可一次或留置导管连 续灌注，或间隔一定时间再重复插管灌注。现常采用动脉内抗癌药物灌注和栓塞复合治疗；

3.溶栓治疗用于治疗急性动脉血栓形成、亚急性动脉血栓栓塞，甚至慢性动脉血栓，尤以急性动 脉血栓形成的效果为好。也可经静脉插管至局部灌注溶栓药物治疗静脉血栓形成。常用药物如链激酶、尿 激酶等；

4.肠缺血和周围血管痉挛性疾病前者包括急性非闭塞性肠系膜血管缺血和闭塞性肠系膜血管缺血; 后者包括雷诺病及雷诺现象、药物性血管痉挛、损伤性血管痉挛等。常用药物如**、妥拉苏林等。

对于保留导管滴注药物进行治疗的病人，随着置管时间的延长，发生导管移位、凝塞、周围性血管栓塞、血栓形成，包括菌血症等并发症的机遇增加；使用加压素者，还可发生心律失常、高血压、心绞痛 等，甚至发生心搏骤停等严重后果。故在施行过程中，必需严密观察和严格执行无菌操作。

(四）血管内支架管置放

主要是用于经皮血管腔内成形术失败或效果不满意者，如成形后血管再狭窄或防止冉狭窄，是其有效的辅助治疗手段。可用于如主动脉、髂动脉、股胭动脉、肾动脉、冠状动脉等；静脉如上腔静脉、下腔静 脉、盆腔内静脉等。目前应用于临床的金属内支架有热形状记忆式、自膨式和球襄扩张式三类。按支架表 面情况可分为裸支架、带膜支架及支架移植物即带支架的人工血管。经颈静脉肝内门体分流术是20世纪80年代末开始迅速发展起来的适用于肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张反复出血，或曾行分流术或内镜止血等治疗失败，或伴顽固性腹水，以及不能手术的急性大出 血。但目前常用于上述终末期肝病等待肝移植而预防食管曲张静脉破裂出血的患者。方法是经右颈静脉穿 刺，置人导管在肝内穿刺使肝静脉至门静脉间形成通道，用球襄导管加以扩张开通，然后置放内支架保持 其通畅，形成肝内门体分流。