点评文献“早产产前糖皮质激素的使用”

众所周知，对于“先兆早产”或者是“难免早产”的孕妇，在分娩前使用糖皮质激素进行预防性促胎肺成熟治疗，已经是成为处理早产的常规处理措施之一。“中国实用妇科与产科杂志”2018年2期刊登了一篇“早产产前糖皮质激素的使用”的文章（以下简称“文章”，作者：武建利，朱启英，作者单位：新疆医科大学第一附属医院母胎医学中心产科），感觉比较实用，且代表了目前比较先进的观点，结合自己的临床实践，现解读一下：

一、关于“早产”的定义：文章认为，对于早产定义的上限，全球是很统一的，即妊娠不满37周分娩，而对于下限的设置，不同国家的差异比较大。很多发达国家采用妊娠满20周后结束妊娠的就可以算作是“早产”，而不是“流产”，也有一些采用满24周。我国目前采用的是妊娠满28周但不满37周分娩者，称为“早产”。

个人认为，这应该是与我国目前对于新生儿救治水平有密切关系，当然，在国内的某些大城市，新生儿的救治能力已经是比较强了，很多孕20~28周的早产儿救治成功率较过去有了明显的提高。

二、糖皮质激素使用的理论研究：文章认为，糖皮质激素是一种甾体类化合物，目前大量的循证医学证明，产前糖皮质激素的应用能促进肺泡Ⅱ型细胞成熟和肺表面活性物质产生，可以有效地降低早产儿死亡率，降低RDS发生的风险，还并且能明显降低早产儿颅内出血和坏死性小肠结肠炎的发生率。

所以说，关于产前使用糖皮质激素，目前在国际上已经是达成了广泛共识，在各国制定的“早产指南”中都有推荐并不断更新。

三、产前糖皮质激素使用的时机：文章主要是总结了国际上及国内的“早产指南”，认为：

（1）推荐对于胎龄28～34+6周的先兆早产应给予单疗程的糖皮质激素。个人认为，这里的“单疗程”是比较重要的，意思就是，不需要重复使用，一个疗程是完全可以的。但对于“双胎妊娠”早产的情况，可以一周后重复使用一次。

（2）对于妊娠23～34周可能发生早产的所有孕妇，应给予单疗程的糖皮质激素，但再次出现早产征象时，如果距第1疗程产前激素治疗超过2～3周且胎龄＜33周可给予第2疗程的治疗。个人认为，这个说法是比较科学的，因为在孕中期，肺泡组织对于药物的敏感性较低，一次的糖皮质激素治疗效果不一定好。

（3）使用糖皮质激素的时间应在临近早产的7天内开始，包括早产前的24小时。个人认为，在早产前6个小时紧急使用一次糖皮质激素也有一定的作用，不可认为作用不大而失去救治时期。

四、产前糖皮质激素使用方法：文章认为，目前各国公认的治疗方案是：倍他米松12mg肌注，24h1次，共2次；或**6mg肌注，12h1次，共4次，不推荐口服和静脉注射。个人认为，这种治疗方案是无可争议的，目前已经是作为常规的治疗方案了。

五、产前糖皮质激素使用的注意事项：文章总结了国际及国内的各“早产指南”，提出了以下注意事项：

（1）使用前必须准确评估孕周，避免对足月胎儿进行不必要的促胎肺成熟治疗。

（2）使用的时间应在临近早产的7d内开始使用，包括早产前24h，若无法完成整个疗程也应给予首剂。

（3）对于没有明确感染征象的胎膜早破、先兆子痫、胎儿宫内生长受限等先兆早产者推荐使用糖皮质激素，但对于因绒毛膜羊膜炎导致早产者不推荐使用糖皮质激素。个人认为，这是为了防止使用糖皮质激素可能会造成感染加重，但也需要权衡利弊，必要时可以适当使用，减少使用剂量及次数。

（4）对于计划性剖宫产的晚期早产（34～36+6周）不推荐常规产前使用糖皮质激素，计划性剖宫产应尽量选择在39周以后。但个人认为，在孕34～36+6周计划性剖宫产者，给予一次量的**也是可以的。

（5）对于妊娠期糖尿病即将早产的孕妇，推荐产前使用糖皮质激素，但应同时监测并控制血糖。

总之，产前糖皮质激素治疗能显著降低早产儿死亡率、RDS等的发生率，这已经是被广泛接受的专家共识。但是在一般情况下，只建议使用一个疗程的激素治疗，在某些特殊情况下，可以一周后再重复使用一个疗程；另外，在使用药物的剂量上，需要严格按照推荐的药物剂量，以免造成不必要的**。