食管旁疝的临床特点和手术治疗

导读手术治疗II度或III度食管旁疝较手术治疗GERD少见。近几十年手术方法变化相当大，在电视腹腔镜治疗食管旁疝的时代，关注的焦点是相同的：无症状患者手术的必要性

手术治疗II度或III度食管旁疝较手术治疗GERD少见。近几十年手术方法变化相当大，在电视腹腔镜治疗食管旁疝的时代，关注的焦点是相同的：无症状患者手术的必要性；是否加作抗反流手术；是否把食管壁固定在腹壁上；切除疝囊的必要性。食管旁疝修补术是腹腔镜手术极佳的手术适应症。

手术在治疗食管裂孔疝方面的得到明显的提高。

全世界范围内许多中心都在开展抗反流手术。同时提高外科治疗地位的另一个因素就是微创外科的发展。尽管抗反流手术的技术本身并未改善很多，但更多的患者乐于接受外科治疗，同时越来越多的外科医师也参与到了治疗胃食管反流疾病及食管裂孔疝的队伍中来。因此，外科医师更应该熟悉这类疾病的诊断和治疗的各个方面，最终做出正确的诊疗方案。

病理生理

最常见通过食管裂孔进入疝囊的结构是胃底，偶尔胃底可沿着贲门的膈食管膜和十二指肠第一段后腹膜附着处构成的轴扭转进入到右侧胸腔，这就是所谓的倒转胃。可能进入疝囊的其他组织包括脾，结肠和大网膜。内脏反复进入疝内可使疝囊和内脏形成粘连，这样可阻止进入疝内的内脏复位回腹腔。少见的情况下疝内容物可形成绞窄，需要紧急手术干预。由于预知的风险，者建议外科手术只适用于<60岁的年轻患者和有明显症状的患者。

临床表现

最常见的症状包括间断进同体饮食时出现吞咽困难，这是由于急性胃或食管梗阻造成的；内脏扭转引发的胸痛；黏膜损伤引起的胃肠道出血和烧心。食管旁疝引起的症状和GERD引起的症状有明显不同，经常是非特异的，让临床医生难以诊断。通常食管旁疝是患者行上消化道造影或食管镜检查近端胃肠道合并症时诊断出来的。

有50%患者有烧心症状，50%患者有腹痛和吞咽困难发作。其他症状随病理类型不同而不同，反流症状可能出现在有大的食管裂孔缺陷和食管裂孔疝患者中，胃食管结合部移到胸腔内增加了胃食管压力差，促进了反流。疼痛发作被认为是疝内容物一过性扩张或缺血造成的；内容物自发性排空使疼痛减轻。胃食管结合部成角时可出现吞咽困难，这时吞咽时食物不能进入胃内。胃肠道出血是由于胃反折部黏膜溃疡造成的，经常导致缺铁性贫血。在患缺铁性贫血的食管旁疝患者中，疝修补术后贫血可得到纠正。就诊的患者中有34%有胃肠道慢性出血。

手术前评估

食管旁疝手术前评估的项目类似GERD。然而食管钡餐在这些患者中有相当重要的诊断意义。内镜检查可鉴别胃肠道出血是否由黏膜受损导致。食管测压可用来监测食管体部的运动功能。如果抗反流手术作为手术修补的一部分，那么可以不作食管pH监测检查；如果不计划行抗反流手术，那么胃食管反流的程度需要评估。在食管旁疝较大的患者中，食管测压和pH监测很难完成。当胃底成角时，导管不能通过H食管结合部，这两个实验也就不能完成。在手术前获得食管体部的蠕动功能的资料是非常重要的，即使插管不能通过胃和食管下部，也可获得这部分资料。

治疗

自从引进腹腔镜技术治疗滑动性食管裂孔疝后，腹腔镜很自然就应用到食管旁疝的修补中。尽管技术上难度较大，但腹腔镜修补食管旁疝是安全可行的，并且围术期并发症比开放手术要少。尽管大多数复发没有症状并只在钡餐造影中发现，但这一直是关注点，需要改进技术以减少复发率。对于其他类型的疝，许多外科医师更喜欢应用补片来修补已减少张力并增强手术效果。经常用于其他疝修补术的合成网片可能引起食管侵蚀，限制它的临床应用由于这些人工合成补片各自的局限性，之前又出现了一种生物学补片，同时也有应用患者自身组织来修补以减少并发症的发生。

手术方法和胃食管抗反流手术方法在患者**和打孔位置上是一样的，但在技术方法上有所不同。食管旁疝最先游离胃大弯和胃底。由于脾胃韧带和胃短血管的解剖位置，常使左膈角显示不清，如在手术开始游就离膈角会增加手术风险。通过用超声刀游离胃底和胃短血管，左膈角可安全地显示。左膈角纤维充分暴露后，有必要游离整个疝囊，这时分离疝囊的前部风险很小，进一步游离疝囊的纵隔内粘连可使其充分游离并还纳回腹腔。疝内容物还纳入腹腔后，应沿食管裂孔游离疝囊一周。在游离疝囊后方时偶尔会遇到技术上的挑战。食管和前迷走神经在疝囊后方和疝囊紧密相连。通常情况下发光探条插放入食内以鉴别食管的位置。在食管裂孔周围充分游离疝囊后，下一个重点关注的问题是尽可能游离疝囊在纵隔内的粘连。不必游离整个疝囊主要考虑到在分离过程中可能伤及胸膜、食管和下肺静脉，完整游离整个疝囊需慎重考虑。游离完成后，像其他抗反流手术一样，用不可吸收缝线间断缝合膈角使其复位。抗反流手术在广泛游离膈肌裂孔后可预防术后反流。尽管是否需要加抗反流手术尚有争议，但大约60%的有食管旁疝的患者有异常的反流和LES低压。

行胃底折叠术是合适的。胃底折叠术也可封闭食管裂孔，预防其他脏器疝入。和GERD胃底折叠术一样，包埋方式由术前的测压决定。患者的术后管理与1型食管裂孔疝和GERD术后一样。