软组织肉瘤复发的治疗

导读在治疗软组织肉瘤过程中，除了设计合理的四肢软组织肉瘤保肢治疗以外，很大部分患者会出现远处转移。对于肢体病灶，最常见的转移部位是肺。

除了设计合理的四肢软组织肉瘤保肢治疗以外，很大部分患者会出现远处转移。对于肢体病灶，最常见的转移部位是肺。在50%出现疾病反复的患者中， 肺是唯一的转移部位。肺外转移相对少见，且经常是疾病广泛播散的晚期表现。对于原发肿瘤已控制或可控制，没有肺外疾病，医学上适合开胸术，所有的肺部病灶能够全部切除的患者，应该进行开胸术以期切 除所有病灶。而对于有无法切除的肺部转移病灶或者多于一处的肺外转移的患者来说，他们的预后往往很差，通过系统化疗来治疗。

对于进展期的肉瘤是否进行化疗还存在争议，目前来说，对于转移肉瘤的治疗仍然是姑息性的，而不是治愈性的治疗措施。目前最显著化疗作用的活性药物有：阿霉素、异环磷酰胺和氮烯唑胺，但是没有一种药对于长期生存率有显著的影响。合并美司钠、阿霉素、异环磷酰胺 和氮烯唑胺（MAID )的药物治疗。复合的化疗策略，例如MAID和其他的异环磷酰胺、阿霉素合并有细胞因子支持的化疗方案在统计学上确实有抗肿瘤的效果。但是，这些化疗的结果没有转换为生存率的提高，且以化疗的毒性反应和生活质量的下降为代价。四肢软组织肉瘤接受肺部转移灶手术后，5年转移后疾病相关生存率是29%，而手术不可切除、仅接受化疗的患者该生存率为6%。在接受肺转移灶手术的转移性肢体软组织肉瘤患者中，进行术前化疗与单纯手术切除肺转移灶相比，疾病相关生存率或无进展生存都没有差异。多因素分析发现影响延长、术后转移和疾病相关生存的***性危险因素是完全切除肺转移灶，无病间期长于1年。因此，单独切除肺转移灶，无需传统化疗，对于转移性肢体肉瘤患者来说是一种有效的、有证据支持的治疗方式。

尽管影像学、外科技术的发展和多学科治疗的应用，局部复发对于肢体软组织肉瘤来说仍然是严重的问题。原发肢体肉瘤术后局部复发率从6%到20%不等肢体的局部并发症表现为伤口局部的单发结节或多发结节。局部复发的治疗很有挑战性，因为很难设计手术，既包括了原有肿瘤床又保留了充足的功能。总体来讲，大约80%出现局部复发的患者可通过保肢术得到有效治疗。局部复发后的疾病相关生存的***影响因素为高危组织学分级，局部复发肿瘤体积大，局部复发间期短。在16 个月内局部复发、体积大于5cm的患者，4年疾病相关生存率是18%，而复发间期大于16个月、局部复发体积小于5cm的患者，其相应生存率是81%。 在短期内有较大局部复发的，应被认为是生物行为活跃的肿瘤.肿瘤相关死亡率高。这部分由组织学类型决定的高危患者，是系统新辅助治疗试验中很好的候选人。

腹膜后脂肪肉瘤完整切除后局部复发很常见，高分化脂肪肉瘤5年内复发的有50%，去分化复发的有80%。腹膜后复发经常在常规影像学检查中发现，有时患者会出现疼痛或非特异症状。在确定患者疾病进展程度后，孤立性局部复发的患者应考虑再次行手术治疗。

在大部分患者中目前的化疗效果不佳，毒副作用限制了放疗的疗效，因此目前有效的治疗方式是彻底切除股膜后脂肪肉瘤，困难的是选择最有可能从再次手术中获益的患者，和确定再次手术的时间；随访一段时间常常是合适的。局部复发的体积，原发的组织学变异和分级，局部复发的生长速度是疾病相关生存的***预测因素。即使有积极的手术治疗，局部复发生长速度超过1cm/m的患者，预后较差，与未进行手术治疗的患者相似。只有局部复发生长速度小于0.9cm/m的患者，积极切除局部复发灶后生存期会有延长。

若患者表现出无症状的局部复发，生长速度超过或等于1cm,目前建议系统化疗或新的靶向药物试验。手术仅在保守治疗不能缓解症状的患者中推荐，比如梗阻或出血。对于局部复发生长速度小于1cm的患者来讲，所有有症状的患者和局部复发影响重要结构的无症状患者，都推荐立即手术，尤其是如果进一步的生长会导致牺牲重要器官。很多看似高分化、与重要结构较远的局部复发的无症状患者，任何治疗后都较为安全，可随访来确定是否有其他部位的转移，再决定是否推荐彻底的外科切除。这种方式可扩展外科切除术之间的时间，使外科医师在设计手术时更确定所有的病灶都被包括了。

软组织肉瘤相对少见。孤立的肺部转移性病灶可以被切除，在完全切除后，5年生存率为30%。辅助或新辅助化疗并未被证实能在切除原发肿瘤后延长生存时间。对于有腹膜后及内脏肉瘤的患者来说，完全切除肿瘤仍然是影响预后的主导因素。和肢体相反，这些部位的局部复发是死亡的常见原因。而有无法切除病灶的肺部转移，或者有肺外肉瘤转移的患者的预后都很差，需要行系统化疗治疗，手术切除只有姑息治疗的意义。目前亟待发展新的组织学和分子类型特异性的靶向治疗方法，治疗那些治疗效果不佳的患者。