腰椎间盘突出症概述

导读腰椎间盘突出症是临床上常见的疾病，是腰腿痛最常见的病因，早在1953年Vesalius就叙述了椎间盘的外观，后来经过不断的发展，对于椎间盘突出的基础研究也越来越多，这更加提高了临床的诊断和治疗效果，但是对于一些复杂的椎间盘突出仍然存在一定的挑战。

腰椎间盘突出症是临床上常见的疾病，是腰腿痛最常见的病因，早在1953年Vesalius就叙述了椎间盘的外观，后来经过不断的发展，对于椎间盘突出的基础研究也越来越多，这更加提高了临床的诊断和治疗效果，但是对于一些复杂的椎间盘突出仍然存在一定的挑战。

一、病理与病因

腰椎间盘在脊柱的负荷运动中承受强大的压应力，在20岁以后开始逐渐退变，同时，椎间盘仅有少量的血液**，较其他组织更容易退变。在受到各种因素导致纤维环破裂时，腰椎间盘的各部分，其中以髓核为主，沿着破裂的纤维环裂口突出到后方和椎管内，压迫邻近的脊髓或神经根，从而产生症状。临床上腰椎间盘突出主要与以下这些因素有关。

外伤：外伤可导致纤维环破裂，使髓核顺着破裂口突出从而压迫神经。

职业：对于一些需要长期保持坐位和颠簸状态的工作人员，由于椎间盘长期处于过度复合状态，从而造成椎间盘的早期退变；而一些从事反复弯腰的工作人员，在弯腰提重物时椎间盘压力骤升，也容易造成椎间盘突出。

妊娠状态：怀孕期间由于内分泌影响，整个韧带系统都处于松弛状态，尤其是后纵韧带松弛更加容易使椎间盘突出。

腰骶椎先天遗传：如腰椎骶化或骶椎腰化、关节突不对称等，使下腰椎应力明显升高。

遗传因素：据报道，腰椎间盘突出有一定的遗产倾向，非洲黑人、印第安人发病率叫其他种族发病率明显低。

二、分型

临床上根据CT、MRI表现及病理变化，可分为以下五型：

1.纤维环环状膨出型

纤维环没有破裂或者仅部分破裂，而表层尚完整，不引起神经根受压，没有临床症状。

2.纤维环局限性膨出型

纤维环局限性隆起，但纤维环仍然是完整的。临床上可有轻微症状，切开纤维环后髓核并不突出，仅需保守治疗。

3.椎间盘突出型

纤维环完全破裂，髓核突向椎管，临床症状明显，常需手术治疗。

4.椎间盘脱垂游离型

破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入后方椎管内或完全游离。这种类型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，保守治疗往往无效，常需手术。

5.Schmorl结节

髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。

三、腰椎间盘突出与神经根的关系

在腰椎间盘突出的病理过程中，可同时发生在多个不同阶段，但临床是以腰4、5椎间盘多见，腰1-3椎间盘突出仅占1.6—2.1%。

当腰3/4及上位腰椎间盘突出时，则只能侵及下一条神经根的硬膜内部分，当腰4/5椎间盘突出时，多侵及腰5神经根的发出处。当腰5/骶1椎间盘突出时，则可压迫骶1神经根的起始段或骶2神经根的硬膜内部分。突出椎间盘向上潜行压迫出同一椎间孔神经的机会是极少的，因而突出的腰椎间盘常是影响出下一个椎间孔的神经根，甚至更下一个椎间孔的马尾神经而不是出同一椎间孔的神经。如果腰椎间盘突出位置在后侧中央，或者椎间盘纤维环完全破裂，髓核碎片脱入椎管，则可导致神经根和马尾神经广泛受压。

腰骶神经根自硬脊膜囊的前外侧穿出，在椎管内斜向外下走行，由椎弓根下经椎间孔出椎管。

腰4及以上神经根则皆发自相应椎体上1/3或者中1/3水平出硬膜囊，并沿椎弓根的内下方出椎间孔，在椎管内的走行中，不与同序数椎间盘相接触。

腰5神经根发自L4/5椎间盘或其上缘水平，斜向外下走形越过L5椎体后上部，经L5/S1椎间孔出。

骶1神经根发出点位于L5椎体下1/3或者L5/S1椎间盘上缘水平，其外侧有腰5神经根走行，发出后斜向外下，越腰5骶1椎间盘及骶1椎体后上缘入骶1椎间孔。

因此，各神经根只有S1及L5神经根在椎管内与椎间盘的后外部相邻。

四、临床表现

1、腰背痛:主要是由于腰椎间盘突出后**纤维环及后纵韧带的神经纤维从而引起疼痛，由于部位较深，表现为定位不准的缓慢而广泛的腰背部钝痛，活动后加重，休息时缓解。

2、神经根受压引起的症状：

高位椎间盘突出时，压迫L2、3、4神经根，可出现腹股沟及大腿内侧疼痛，部分病人可出现大腿前侧疼痛，但由于椎间盘突出多发生在下腰椎，故此发生率较低；

当L4-5椎间盘突出时，L5神经根受累，表现为小腿前外侧及足背感觉减退，拇趾背伸力弱，严重时可导致胫前肌、腓骨长短肌及伸趾长及瘫痪，出现足下垂，拇趾不能背伸。

当L5-S1椎间盘突出时，S1神经根受压，表现为足背外侧及小腿后外侧痛觉减退，拇趾跖屈力力量减弱或受限，跟腱反射减弱或消失。

如涉及到更多的骶神经，则会产生鞍区麻木、阳痿及直肠、膀胱括约肌功能障碍。

3、马尾综合征：多见于中央型腰椎间盘突出患者，马尾神经受压，出现交替性坐骨神经痛以及会**疼痛及麻木，大小便无力或无法控制。随着病情的加重，疼痛逐渐消失，转而出现双下肢不全瘫、括约肌功能障碍等。

4、间歇性跛行：由于椎间盘压迫神经根，使神经根充血、水肿及无菌性炎症，当病人行走一段距离后逐渐出现下肢麻木及疼痛，休息一段时间后可缓解，如此反复。

五、体格检查及影像学检查

椎旁间隙可触及明显压痛点，可出现膝反射（L3-4椎间盘突出）或跟腱反射（L5-S1椎间盘突出）减弱或消失，直腿抬高实验及加强实验阳性，股神经牵拉实验阳性等。

影像学检查主要包括腰椎正侧位及张力位X片、腰椎间盘CT、腰椎MR、脊髓造影检查等。其中脊髓造影检查可以明显看到受压部位，而MR由于无侵入性操作且无放射性危害，同时对突出部位可清晰的显示，在临床上应用最为广泛。

六、诊断

结合患者的职业、病史、临床表示、体格检查及相关影像学资料，往往诊断能够明确。

七、治疗

腰椎间盘突出的治疗包括保守治疗与手术治疗。

其中保守治疗包括卧床牵引、硬膜外注射内固醇药物、髓核化学溶解等，如果经过严格保守治疗无效或者反复发作，则建议手术治疗。

手术治疗的主要目的是去除压迫神经的椎间盘，同时维持脊柱的稳定性。具体包括微创手术及传统的切开手术，当然都包括很多种术式。每种手术方法都有其严格的适应症，切不可为了损伤小而一味追求微创，现阶段微创手术仍有一定的限制性，且存在术后容易复发的风险，所以临床上一定要严格把握适应症，根据每位患者的具体病情选择最佳的治疗方法。