坏死性筋膜炎治疗经验分享

导读坏死性筋膜炎的诊治需要多学科协作和个体化治疗。早期诊断、及时手术和综合支持治疗是提高治愈率的关键。

坏死性筋膜炎临床诊治总结坏死性筋膜炎是一种少见的、进展迅速的软组织感染，如未能及时诊断和处理，往往会引发败血症和毒血症，危及生命。2024 年，我科共收治了7例坏死性筋膜炎患者，通过积极的临床诊治，取得了良好的效果。以下是对这一年诊治工作的总结。

一、工作概述

2024 年，我科接诊的7例坏死性筋膜炎患者均表现出不同程度的肛周红肿、疼痛、高热等症状。全部患者均在确诊后进行了紧急手术治疗，并辅以抗生素治疗、营养支持及中医辨证治疗。最终，6例患者痊愈出院，1 例患者因合并严重基础疾病不幸去世。

二、工作内容

1.诊断

所有患者入院后进行血尿常规、肝肾功能、血清电解质、CT 及肛周摄片等辅助检查。诊断参照 Fisher 标准，包括皮下浅筋膜广泛坏死伴潜行性坑道状损害、全身中毒症状、未累及肌肉、伤口血培养未发现梭状芽胞杆菌、无重要血管阻塞情况以及清创时皮下微血管栓塞。

2.治疗

（1）手术治疗：确诊后立即进行清创手术，切除坏死皮肤、皮下组织及深筋膜，充分减张，置管引流。术后脓培养及病检。

（2）抗生素治疗：根据脓培养结果选用抗生素三联甚至四联，联合治疗。同时，预防性使用米雅类药物防止肠道菌群失调。

（3）营养支持：输血、纠正电解质平衡、控制血糖、加强营养支持治疗。低蛋白血症患者补充人体白蛋白，营养差者给予胃肠外营养。

（4）中医治疗：根据中医辨证，早期给予凉血清热解毒，中期养阴清热，后期气血双补，驱邪外出。早期可选用黄连解毒汤加减，中期用生脉散合增液汤，后期则使用八珍汤加减。

三、工作成果

7例患者中，6例痊愈出院，1 例因感染性休克、多器官功能衰竭去世。平均住院时间为 28 天。术后随访一年，无复发病例。

四、病例报告

患者，男性，45岁。入院前3天无明显诱因出现肛周红肿、疼痛，伴发热入院，入院查体见肛周皮肤红肿明显，触痛剧烈，伴有大面积皮肤坏死，可见张力性水疱破裂导致皮肤破溃。血常规提示白细胞计数明显升高，CT 检查示肛周软组织广泛肿胀伴气体形成，血压（BP）100～110/60～70mmHg。急诊行坏死性筋膜炎清创手术。术后转入ICU治疗。入ICU时，患者四肢厥冷，患处皮肤引流鲜红色血性液。给予液体复苏和血管活性药物维持血压，考虑存在横纹肌溶解和急性肾损伤，行血浆置换序贯床旁连续血液滤过治疗，成分输血，持续水化和碱化尿液。给予二代头孢抗感染（头孢呋辛酯）。数小时后，患者血红蛋白（Hb）由90g/L下降至55g/L，血小板计数（PLT）由62×109/L下降至15×109/L，肌红蛋白（Mb）22.62mg/L；肌酸激酶（CK）11916U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）481U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）1035U/L，乳酸脱氢酶（LDH）1889U/L，血肌酐（SCr）501μmol/L。

当日下午患者休克难以纠正，给予快速液体复苏，去甲肾上腺素加至2.2μg•kg-1•min-1，加用垂体后叶素0.20～0.24U/h，循环仍难以维持。皮肤瘀斑向右侧大腿延伸，股内侧可见多发薄壁水疱、皮肤破溃。抗菌药物调整为亚胺培南、万古霉素联合甲硝唑经验性抗感染治疗。送检血培养、清创组织拭子细菌培养及药敏试验。入ICU8h再次行切开减压，右下肢坏死组织清创引流。入ICU第2日，患者血流动力学紊乱难以纠正，在充分液体复苏的基础上将去甲肾上腺素加至4.4μg•kg-1•min-1，垂体后叶素加至2.16U/h。血涂片结果回报：化脓性链球菌。给予人丙种球蛋白20g/d调节免疫，血浆置换序贯床旁持续血液滤过治疗。经验性加用克林霉素。入ICU第3日上午，去甲肾上腺素逐渐减停。药敏回报：克林霉素耐药。抗菌药物调整为达托霉素、万古霉素联合青霉素，间断换药，黄柏液涂剂、双氧水及生理盐水反复冲洗创面。患者病情逐渐好转。

入ICU第10日患者肾功能逐渐恢复。停达托霉素和亚胺培南，改用替加环素和头孢哌酮舒巴坦抗感染，万古霉素和青霉素使用14天后停药。中药黄连解毒汤口服1周，后改为八珍汤加减口服，在ICU治疗20天后患者病情好转，转出ICU。术后30天出院。

五、经验和收获

早期诊断和及时手术是提高治愈率的关键。坏死性筋膜炎病情进展快，早期干预能够有效控制感染扩散。多学科协作至关重要。坏死性筋膜炎患者常伴有基础疾病，需要多科室协作，共同管理基础疾病和并发症。坏死性筋膜炎是一种较罕见的严重坏死性软组织感染，治疗关键包括早期外科手术和有效抗菌药物治疗。死亡危险因素包括白细胞计数（WBC）>30×109/L、杆状核中性粒细胞比例>0.10、SCr>177μmol/L、年龄>60岁、活化部分凝血活酶时间（APTT）>60s和菌血症。

手术治疗主要是早期充分切开引流，病变累及四肢、进展迅速时，可能需要截肢控制感染。当高度怀疑或确诊为急性坏死性筋膜炎时，应立即给予广谱抗菌药物治疗，抗菌药物应覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌，尤其是溶血性链球菌。本例患者病原菌为A型溶血性链球菌，出现多器官功能障碍、病变迅速蔓延，及时切开引流、经验性给予三联抗菌药物覆盖可能致病菌，根据培养结果将抗菌药物调整为四联抗菌药物联合治疗。综上所述，本例患者坏死性筋膜炎进展迅猛，清创减压术和抗菌药物联合治疗后，病变仍快速蔓延，合并中毒性休克综合征，出现多器官功能障碍。积极给予器官功能支持后得以治愈。

对于此类病情进展迅速、合并中毒性休克综合征的患者，应及时彻底去除感染灶，涉及肢体时在病情难以控制的情况下应果断考虑截除肢体控制病情，同时可联用有效抗菌药物、中药支持治疗及积极抗休克和器官功能支持治疗。

中医辨证治疗在促进创面愈合、提高患者整体免疫力方面发挥了积极作用。中药方剂如黄连解毒汤、生脉散、增液汤和八珍汤等在临床应用中效果显著。在中医治疗方面，具体中药方剂的应用如下：黄连解毒汤加减：适用于坏死性筋膜炎早期，主要成分包括黄连、黄芩、黄柏和栀子。根据患者具体症状，可适当加减其他中药，如伴有高热者可加生石膏、知母以清热泻火。生脉散合增液汤：适用于中期治疗，主要成分包括人参、麦冬、五味子、生地、玄参和麦冬。此方剂旨在养阴清热，促进患者体内阴阳平衡。八珍汤加减：在后期康复阶段使用，主要成分包括人参、白术、茯苓、甘草、当归、川芎、芍药和地黄。此方剂有助于气血双补，增强患者体质，促进创面愈合。

六、问题与改进

部分患者因基础疾病多，免疫力低下，感染控制难度大。今后应加强高危人群的筛查和预防工作。抗生素的长期使用易导致耐药菌株产生。今后应更加注重根据药敏试验结果精准用药。个别患者术后创面愈合时间长。今后应进一步优化术后换药流程，引入高压氧治疗等新技术，促进创面愈合。

七、自我评价

在过去的一年中，我科团队在坏死性筋膜炎的诊治方面积累了丰富的临床经验。通过多学科协作和个体化治疗方案，取得了良好的治疗效果。然而，仍需进一步提高早期诊断的准确性和及时性，加强术后管理和并发症的预防工作。在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高坏死性筋膜炎的诊治水平，为患者提供更加优质的医疗服务。

八、总结

坏死性筋膜炎的诊治需要多学科协作和个体化治疗。早期诊断、及时手术和综合支持治疗是提高治愈率的关键。未来，我们将继续优化诊治流程，引入新技术和新方法，进一步提高坏死性筋膜炎的诊治水平，为患者带来更好的治疗效果。