手部功能解剖

手是人体重要的器官，人的日常生活中，各种精细功能均需要手来完成。手创伤可能造成这些功能解剖的损伤。临床工作中，需要全面了解这些解剖知识，以便更好地完成这些创伤的修复工作。

手部肌肉的协同作用

肢体活动时，存在动力肌、协同肌和拮抗肌。如动力肌为伸指肌，伸腕肌则是协同肌。由于手部功能复杂，为了充分完成功能或在修复功能障碍时，均应注意不同肌组的作用。

1.前臂旋转肌前臂旋后动作主要由正中神经支配的旋后肌产生，但在屈肘位时，肱二头肌是协同肌； 而在伸肘位时，拇长、短伸肌和拇长展肌起到协同肌的作用。旋前动作由正中神经支配的旋前圆肌和旋前方 肌控制，其他肌肉的协同作用不明显。当前臂肌缺血性挛缩时，旋前方肌易受累及，从而产生旋前位固定畸 形。

2.屈腕肌动力肌为正中神经支配的桡侧腕屈肌和掌长肌，以及由尺神经支配的尺侧腕屈肌。所有的屈 指肌均为协同肌。掌长肌腱细长，是自体肌腱移植时的首选材料，也是重建拇指对掌、外展及第1骨间背侧肌功能的可选择移位肌腱之一。当桡神经损伤后将屈腕肌腱移位到手背侧，可重建指总伸肌功能。

3.伸腕肌包括桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌，均由桡神经支配。伸指肌为其协同肌。桡侧腕长伸肌 腱移位，可重建拇指对掌或环、小指指间关节伸直功能；尺侧腕伸肌腱移位可重建拇指内收及屈曲功能。

4.屈指肌前臂屈指肌分深、浅两层。浅层为正中神经支配的指浅屈肌，起屈近侧指间关节的作用。其 解剖特点是，4条指浅屈肌腱完全***，而肌腹部分也可基本分开，特别是环指的指浅屈肌具有独自的肌膜 包裹。因此，示、中、环、小指可分别屈曲近侧指间关节。利用这一特点，指浅屈肌腱移位（特别是环指）重建拇指对掌功能，可不屈曲其他手指而单独使拇指完成外展对掌动作。深层有指深屈肌和拇长屈肌。指深屈肌桡 侧部分由正中神经支配，尺侧部分由尺神经支配，能屈曲近、远侧指间关节。到示指去的指深屈肌是***的， 故示指可单独屈曲，而到中、环、小指的指深屈肌腱在起始部连成一片，故该三指不能各自***屈曲。拇长屈 肌是一个完全***的双羽状肌，由正中神经支配。它的腱索上无蚓状肌附着，故在手掌部断裂后近端回缩较 多，需扩大伤口才能找到。也正因为如此，在指部断裂后，可利用前臂下段肌腱的延伸性，直接将近侧断端前 移到拇指末节重建其功能，无需行腱移植术。

手的内在肌肉

大鱼际肌包括拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇内收肌。拇短展肌由正中神经支配，其功能除使拇指外展之外，还有部分纤维止于拇伸肌腱膜，故有协助伸拇作用。在重建拇外展功能时，移位腱止点应从拇 指深头及近节指骨基部桡侧越过指背固定在尺侧，以保证伸拇力量不致减弱。拇短屈肌浅头为正中神经支配，而拇内收肌为尺神经支配。此外，由于拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌及拇内收肌斜头纤维走行方向与虎 口较为垂直，仅拇内收肌横头和第1骨间背侧肌与虎口方向平行，故虎口扩大矫形术中，以切断后两部分肌 肉的腱止点为主。如剥离肌止点太多，术后拇内收能力将减弱，且重建的虎口呈深凹的“V”形，极不美观。

2.小鱼际肌包括浅层的掌短肌和小指展肌、深层的小指短屈肌和小指对掌肌，均由尺神经支配。掌短 肌收缩可使小鱼际皮肤下凹，并有轻度外展小指作用；小指展肌除外展小指外，还因部分纤维止于小指指背 腱膜，故可协助屈掌指关节和伸指间关节，表现出类似蚓状肌的作用；小指短屈肌止于近节指骨的掌尺侧，故 有屈掌指关节和外展小指的双重作用；小指对掌肌起到使小指和拇指相互捏持的作用。

3.骨间肌分骨间掌侧肌和骨间背侧肌两组，均由尺神经支配。骨间掌侧肌共3块，为单羽状肌，它收缩时使示、环、小指向中指靠拢；骨间背侧肌有4块，为双羽状肌，它收缩时使示、环指离开中指，使中指向尺 或桡侧活动，同时可使各掌骨相互接近。小指和拇指的外展分别由各自的外展肌控制。

4.蚓状肌共4条，分别起于掌部指深屈肌腱外膜的纤维结缔组织上。第1、2蚓状肌为单羽状肌，起于 示、中指指深屈肌腱桡侧，其腱索绕过掌指关节桡侧与骨间肌腱索共同形成伸肌腱膜的侧索，由正中神经支 配；第3、4蚓状肌为双羽状肌，起于中-环指、环-小指指深屈肌腱的相邻两侧，其腱索同样参与形成伸指腱膜 的侧索，由尺神经支配。蚓状肌的单一动作是使掌指关节屈甜、指间关节伸直。但在手的活动中， 它是与骨间肌，特别是骨间掌侧肌共同产生作用的，正因为这种协调作用，手指才能完成许多精细动作。一旦 蚓状肌、骨间肌麻痹，目前的功能重建方法均不能满意地恢复手指的精细功能。尺神经损伤时，骨间肌和3、4 蚓状肌麻痹，手指关节的动力失衡，出现环、小指掌指关节过伸、指间关节屈曲的爪状畸形；正中神经损害时 虽有1、2蚓状肌麻痹，但骨间肌正常，手指的屈伸肌力仍能相对平衡，基本上不出现爪状畸形。

屈指肌腱

手屈肌腱共有9条，除拇指仅1条外，其他四指各有深、浅腱1条。浅腱末端分为两条止于中节指骨 掌面两侧，深腱在其下方通过而止于远侧指骨基部掌面。屈指肌腱的腱纤维表面有腱内膜，多条 纤维合成腱索，表面覆以束膜。肌腱的血管神经束即分布在肌腱后1/2的内膜和束膜之间，因此在行肌腱吻 合时，缝线宜穿过肌腱中部而在前方打结，以减少对肌腱血供的影响。整个肌腱外面包以腱外膜，在有腱鞘部 分腱外膜表面还有一层滑膜，其分泌的滑液有利于肌腱的营养。无腱鞘部分腱外膜周围尚有一层薄的疏松结 缔组织，在作腱游离移植时，应将移植腱和这一层疏松结缔组织膜一起完整取下，这样移植腱不易和新腱床 直接粘连，有利于肌腱滑动。

伸指肌腱

手背伸指肌腱拇指有拇长、短伸肌腱各1条，前者止于远节指骨基部，后者止于近节指骨基部。拇短伸肌腱对稳定拇掌指关节非常重要，即使拇长伸肌腱正常，拇短伸肌腱断裂后，拇掌指关节也不能完全伸直，故两腱同时断裂均应修复。这点与指深、浅屈肌腱断裂仅修复深腱后不影响屈指功能不同，是非手外科医师容易忽视之处。指总伸肌腱在腕背呈扇形分布到2?5指，且在手背伸腱之间彼此有斜形纤维相连。