手部功能解剖

骨科 骨外科 2018-11-29 16:40  浏览 :9027
导读手是人体重要的器官,人的日常生活中,各种精细功能均需要手来完成。手创伤可能造成这些功能解剖的损伤。临床工作中,需要全面了解这些解剖知识,以便更好地完成这些创伤的修复工作。

手是人体重要的器官,人的日常生活中,各种精细功能均需要手来完成。手创伤可能造成这些功能解剖的损伤。临床工作中,需要全面了解这些解剖知识,以便更好地完成这些创伤的修复工作。

手部肌肉的协同作用

肢体活动时,存在动力肌、协同肌和拮抗肌。如动力肌为伸指肌,伸腕肌则是协同肌。由于手部功能复杂,为了充分完成功能或在修复功能障碍时,均应注意不同肌组的作用。

1.前臂旋转肌前臂旋后动作主要由正中神经支配的旋后肌产生,但在屈肘位时,肱二头肌是协同肌; 而在伸肘位时,拇长、短伸肌和拇长展肌起到协同肌的作用。旋前动作由正中神经支配的旋前圆肌和旋前方 肌控制,其他肌肉的协同作用不明显。当前臂肌缺血性挛缩时,旋前方肌易受累及,从而产生旋前位固定畸 形。

2.屈腕肌动力肌为正中神经支配的桡侧腕屈肌和掌长肌,以及由尺神经支配的尺侧腕屈肌。所有的屈 指肌均为协同肌。掌长肌腱细长,是自体肌腱移植时的首选材料,也是重建拇指对掌、外展及第1骨间背侧肌功能的可选择移位肌腱之一。当桡神经损伤后将屈腕肌腱移位到手背侧,可重建指总伸肌功能。

3.伸腕肌包括桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌,均由桡神经支配。伸指肌为其协同肌。桡侧腕长伸肌 腱移位,可重建拇指对掌或环、小指指间关节伸直功能;尺侧腕伸肌腱移位可重建拇指内收及屈曲功能。

4.屈指肌前臂屈指肌分深、浅两层。浅层为正中神经支配的指浅屈肌,起屈近侧指间关节的作用。其 解剖特点是,4条指浅屈肌腱完全***,而肌腹部分也可基本分开,特别是环指的指浅屈肌具有独自的肌膜 包裹。因此,示、中、环、小指可分别屈曲近侧指间关节。利用这一特点,指浅屈肌腱移位(特别是环指)重建拇指对掌功能,可不屈曲其他手指而单独使拇指完成外展对掌动作。深层有指深屈肌和拇长屈肌。指深屈肌桡 侧部分由正中神经支配,尺侧部分由尺神经支配,能屈曲近、远侧指间关节。到示指去的指深屈肌是***的, 故示指可单独屈曲,而到中、环、小指的指深屈肌腱在起始部连成一片,故该三指不能各自***屈曲。拇长屈 肌是一个完全***的双羽状肌,由正中神经支配。它的腱索上无蚓状肌附着,故在手掌部断裂后近端回缩较 多,需扩大伤口才能找到。也正因为如此,在指部断裂后,可利用前臂下段肌腱的延伸性,直接将近侧断端前 移到拇指末节重建其功能,无需行腱移植术。

手的内在肌肉

大鱼际肌包括拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇内收肌。拇短展肌由正中神经支配,其功能除使拇指外展之外,还有部分纤维止于拇伸肌腱膜,故有协助伸拇作用。在重建拇外展功能时,移位腱止点应从拇 指深头及近节指骨基部桡侧越过指背固定在尺侧,以保证伸拇力量不致减弱。拇短屈肌浅头为正中神经支配,而拇内收肌为尺神经支配。此外,由于拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌及拇内收肌斜头纤维走行方向与虎 口较为垂直,仅拇内收肌横头和第1骨间背侧肌与虎口方向平行,故虎口扩大矫形术中,以切断后两部分肌 肉的腱止点为主。如剥离肌止点太多,术后拇内收能力将减弱,且重建的虎口呈深凹的“V”形,极不美观。

2.小鱼际肌包括浅层的掌短肌和小指展肌、深层的小指短屈肌和小指对掌肌,均由尺神经支配。掌短 肌收缩可使小鱼际皮肤下凹,并有轻度外展小指作用;小指展肌除外展小指外,还因部分纤维止于小指指背 腱膜,故可协助屈掌指关节和伸指间关节,表现出类似蚓状肌的作用;小指短屈肌止于近节指骨的掌尺侧,故 有屈掌指关节和外展小指的双重作用;小指对掌肌起到使小指和拇指相互捏持的作用。

3.骨间肌分骨间掌侧肌和骨间背侧肌两组,均由尺神经支配。骨间掌侧肌共3块,为单羽状肌,它收缩时使示、环、小指向中指靠拢;骨间背侧肌有4块,为双羽状肌,它收缩时使示、环指离开中指,使中指向尺 或桡侧活动,同时可使各掌骨相互接近。小指和拇指的外展分别由各自的外展肌控制。

4.蚓状肌共4条,分别起于掌部指深屈肌腱外膜的纤维结缔组织上。第1、2蚓状肌为单羽状肌,起于 示、中指指深屈肌腱桡侧,其腱索绕过掌指关节桡侧与骨间肌腱索共同形成伸肌腱膜的侧索,由正中神经支 配;第3、4蚓状肌为双羽状肌,起于中-环指、环-小指指深屈肌腱的相邻两侧,其腱索同样参与形成伸指腱膜 的侧索,由尺神经支配。蚓状肌的单一动作是使掌指关节屈甜、指间关节伸直。但在手的活动中, 它是与骨间肌,特别是骨间掌侧肌共同产生作用的,正因为这种协调作用,手指才能完成许多精细动作。一旦 蚓状肌、骨间肌麻痹,目前的功能重建方法均不能满意地恢复手指的精细功能。尺神经损伤时,骨间肌和3、4 蚓状肌麻痹,手指关节的动力失衡,出现环、小指掌指关节过伸、指间关节屈曲的爪状畸形;正中神经损害时 虽有1、2蚓状肌麻痹,但骨间肌正常,手指的屈伸肌力仍能相对平衡,基本上不出现爪状畸形。

屈指肌腱

手屈肌腱共有9条,除拇指仅1条外,其他四指各有深、浅腱1条。浅腱末端分为两条止于中节指骨 掌面两侧,深腱在其下方通过而止于远侧指骨基部掌面。屈指肌腱的腱纤维表面有腱内膜,多条 纤维合成腱索,表面覆以束膜。肌腱的血管神经束即分布在肌腱后1/2的内膜和束膜之间,因此在行肌腱吻 合时,缝线宜穿过肌腱中部而在前方打结,以减少对肌腱血供的影响。整个肌腱外面包以腱外膜,在有腱鞘部 分腱外膜表面还有一层滑膜,其分泌的滑液有利于肌腱的营养。无腱鞘部分腱外膜周围尚有一层薄的疏松结 缔组织,在作腱游离移植时,应将移植腱和这一层疏松结缔组织膜一起完整取下,这样移植腱不易和新腱床 直接粘连,有利于肌腱滑动。

伸指肌腱

手背伸指肌腱拇指有拇长、短伸肌腱各1条,前者止于远节指骨基部,后者止于近节指骨基部。拇短伸肌腱对稳定拇掌指关节非常重要,即使拇长伸肌腱正常,拇短伸肌腱断裂后,拇掌指关节也不能完全伸直,故两腱同时断裂均应修复。这点与指深、浅屈肌腱断裂仅修复深腱后不影响屈指功能不同,是非手外科医师容易忽视之处。指总伸肌腱在腕背呈扇形分布到2?5指,且在手背伸腱之间彼此有斜形纤维相连。


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石建民 骨科-骨外科|副主任医师 聊城市人民医院
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