病例思考：新生儿生后吐白沫，原来是......
生后口中吐白沫，是否呛咳亦线索。诊断肺炎需慎重，思维僵化要不得。
一、生后呛咳吐沫，由产科转新生儿科
患儿，男，足月顺产，出生时产科医师阿普加评分9-10分，无窒息抢救史。羊水清，脐带与胎盘无异常。出生时体重3.0kg。因生后口中时有吐沫30分钟，喂水呛咳、口唇青紫1次。生后未开奶，未进食，未排二便。在产房喂水时呛咳1次，出现面色紫绀，按异物窒息常规处理，经吸痰、吸氧、捏脊刺激呼吸约2-3分钟好转。遂由产科转入新生儿科病房观察治疗。吐沫、呛奶，一系列信息指向性较强，强烈提示吸入性肺炎可能。
入院查体：T 36.2℃ P120次/分 R50次/分 Wt3.20Kg 新生儿貌，呼吸急促，可见口吐白沫，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹出血点，全身皮肤未见胎脂覆盖或胎粪污染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，未见头皮血肿，无畸形。头发分布均匀，有光泽。巩膜无黄染，耳、鼻无异常。口唇无紫绀，咽部无充血。双侧增殖体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，双肺呼吸音粗糙，无明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊正常，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，脐带包扎良好，无渗出，肝脾不大，叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，吸吮、拥抱反射等原始反射可引出。
入院后的查体所见，既可以为肺炎早期表现，也可能是新生儿湿肺可能。
辅助检查：血常规+CRP+PCT：白细胞计数:15.0x10^9/L,血红蛋白:156g/L，血小板计数:297x10^9/L,淋巴细胞比率:59.70%,中性粒细胞比率:38.60%；超敏C-反应蛋白:10.50mg/l；PCT0.01ng/ml；血糖：4.3mmol/L;胸部DR片：双肺纹理增粗、紊乱，肺内未见斑片状炎性阴影。
辅助检查除超敏C反应蛋白轻度升高外，降钙素原不高，难以用感染解释病情，肺部DR片表现并不特异，与查体信息结合，不能排除肺炎，湿肺可能也存在。
转入后予保暖、吸痰、输液、应用抗生素、化痰等处理，仍时有吐沫，当家人再次喂水时，复又出现呛咳、呕吐，面色紫绀，立即吸痰、吸氧等处理，病情缓解。试行插胃管发现胃管留置受阻，可见口腔内迂曲，给予床边X线片提示食管闭锁不能排除。其家人要求转上级院治疗。电话随访：新生儿食管闭锁合并气管食管瘘。确诊之后，家人放弃治疗。
吐沫原因很多，新生儿口吐白沫，持续时间长，细密白沫，多见于呼吸道感染。因为婴儿咳嗽能力弱，平时都是处于平躺或卧位，不能像成人一样通过咳嗽的方式把痰液排除体外，所以就用口吐白沫的方式将气道的分泌物排出体外。刚喂完奶，口腔分泌物可能会增加，部分新生儿可能吐比较粗大的白沫，持续时间短，一般情况好，属于生理现象，无特殊意义。另外，新生儿惊厥也会发生口吐白沫的现象，同时会伴有意识丧失。如新生儿口吐大量的白沫，则考虑为食管闭锁。本例吐沫持续时间长，对症治疗不消失，喂水后有呛咳，青紫现象，除考虑吸入性肺炎外，食道梗阻不能排除出。
“食道闭锁谋成篇，吐沫呛咳细查看。食道检查很重要，早期手术最关键”。先天性食管闭锁(congenital esophageal atresa，CEA）是一种新生儿期严重的消化道畸形，临床并非罕见。在新生儿的发病率约为 1/2500-1/4000，在双胞胎中发病率略高。约 50% 的食管闭锁伴发有其他器官的先天畸形[1]。90%-95%可合并气管食管瘘[2]。CEA占消化道发育畸形的第3位，仅次于肛门直肠畸形和先天性巨结肠。其发病机制尚不完全明了，一般认为与遗传、环境、炎症或血管发育不良等有关。
由于食管闭锁胎儿不能吞咽羊水，母亲常有羊水过多史（可能与胎儿食道闭锁不能吞咽羊水有关）。临床典型的表现为：喂奶或水后即出现呛咳、发绀、呼吸困难等表现，予拍背吸痰后症状缓解，再次进食时又发生类似症状。如果对其特点不认识，易于误诊为婴儿误吸气管窒息或吸入性肺炎。患儿早期临床表现不典型时，临床容易误诊为新生儿肺炎、新生儿透明膜肺等。临床怀疑CEA时，可予试插胃管，发现胃管留置受阻+X线胸腹联合平片有助于CEA诊断，进一步食管造影或CT 检查扫描后进行图像三维处理，可指导手术方案的制定。除需早期诊断，及时手术外，加强围手术期各个环节的处理可明显提高患儿抢救成功率[3]。CEA如得不到早期诊断和治疗，多数病例在3～5天内死亡。儿科临床医师对先天性食管闭锁缺乏认识,临床经验不足是导致误诊的主要原因,拓宽诊疗思路,仔细查体,提高对本病的诊断及鉴别诊断能力是减少误诊的主要措施。
参考文献
[1]中华医学会小儿外科分会新生儿外科学组. 先天性食管闭锁诊断及治疗 (专家共识). 中华小儿外科杂志,2014,35(8):623-626[2]卢晓燕，张溪英，王江平，等.新生儿食管闭锁及气管食管瘘的麻醉管理.实用医学杂志，2010,26（14）:2666-2667
[3]潘征夏，吴春，齐洪波，等.新生儿食管闭锁的外科治疗.中华小儿外科杂志，2011,32（4）:275-277
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