病例思考:新生儿生后吐白沫,原来是......

儿科 新生儿科 2018-12-02 20:00  浏览 :1178
导读生后口中吐白沫,是否呛咳亦线索。诊断肺炎需慎重,思维僵化要不得。

病例思考:新生儿生后吐白沫,原来是......

生后口中吐白沫,是否呛咳亦线索。诊断肺炎需慎重,思维僵化要不得。


病例介绍
一、生后呛咳吐沫,由产科转新生儿科
患儿,男,足月顺产,出生时产科医师阿普加评分9-10分,无窒息抢救史。羊水清,脐带与胎盘无异常。出生时体重3.0kg。因生后口中时有吐沫30分钟,喂水呛咳、口唇青紫1次。生后未开奶,未进食,未排二便。在产房喂水时呛咳1次,出现面色紫绀,按异物窒息常规处理,经吸痰、吸氧、捏脊刺激呼吸约2-3分钟好转。遂由产科转入新生儿科病房观察治疗。

吐沫、呛奶,一系列信息指向性较强,强烈提示吸入性肺炎可能。


二、查体未见特殊,动态观察诊断线索
入院查体:T 36.2℃   P120次/分   R50次/分   Wt3.20Kg  新生儿貌,呼吸急促,可见口吐白沫,查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染,未见皮疹出血点,全身皮肤未见胎脂覆盖或胎粪污染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,未见头皮血肿,无畸形。头发分布均匀,有光泽。巩膜无黄染,耳、鼻无异常。口唇无紫绀,咽部无充血。双侧增殖体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,无吸气三凹征,双肺呼吸音粗糙,无明显干、湿性啰音。心前区无隆起,心界叩诊正常,心率120次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,腹壁静脉不显露,脐带包扎良好,无渗出,肝脾不大,叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,吸吮、拥抱反射等原始反射可引出。

入院后的查体所见,既可以为肺炎早期表现,也可能是新生儿湿肺可能。


三、辅助检查似是而非,肺炎难以排除
辅助检查:血常规+CRP+PCT:白细胞计数:15.0x10^9/L,血红蛋白:156g/L,血小板计数:297x10^9/L,淋巴细胞比率:59.70%,中性粒细胞比率:38.60%;超敏C-反应蛋白:10.50mg/l;PCT0.01ng/ml;血糖:4.3mmol/L;胸部DR片:双肺纹理增粗、紊乱,肺内未见斑片状炎性阴影。

辅助检查除超敏C反应蛋白轻度升高外,降钙素原不高,难以用感染解释病情,肺部DR片表现并不特异,与查体信息结合,不能排除肺炎,湿肺可能也存在。


四、入院观察喂水呛咳,临床表现特异
转入后予保暖、吸痰、输液、应用抗生素、化痰等处理,仍时有吐沫,当家人再次喂水时,复又出现呛咳、呕吐,面色紫绀,立即吸痰、吸氧等处理,病情缓解。试行插胃管发现胃管留置受阻,可见口腔内迂曲,给予床边X线片提示食管闭锁不能排除。其家人要求转上级院治疗。电话随访:新生儿食管闭锁合并气管食管瘘。确诊之后,家人放弃治疗。

吐沫原因很多,新生儿口吐白沫,持续时间长,细密白沫,多见于呼吸道感染。因为婴儿咳嗽能力弱,平时都是处于平躺或卧位,不能像成人一样通过咳嗽的方式把痰液排除体外,所以就用口吐白沫的方式将气道的分泌物排出体外。刚喂完奶,口腔分泌物可能会增加,部分新生儿可能吐比较粗大的白沫,持续时间短,一般情况好,属于生理现象,无特殊意义。另外,新生儿惊厥也会发生口吐白沫的现象,同时会伴有意识丧失。如新生儿口吐大量的白沫,则考虑为食管闭锁。本例吐沫持续时间长,对症治疗不消失,喂水后有呛咳,青紫现象,除考虑吸入性肺炎外,食道梗阻不能排除出。


讨论
“食道闭锁谋成篇,吐沫呛咳细查看。食道检查很重要,早期手术最关键”。先天性食管闭锁(congenital esophageal atresa,CEA)是一种新生儿期严重的消化道畸形,临床并非罕见。在新生儿的发病率约为 1/2500-1/4000,在双胞胎中发病率略高。约 50% 的食管闭锁伴发有其他器官的先天畸形[1]。90%-95%可合并气管食管瘘[2]。CEA占消化道发育畸形的第3位,仅次于肛门直肠畸形和先天性巨结肠。其发病机制尚不完全明了,一般认为与遗传、环境、炎症或血管发育不良等有关。
由于食管闭锁胎儿不能吞咽羊水,母亲常有羊水过多史(可能与胎儿食道闭锁不能吞咽羊水有关)。临床典型的表现为:喂奶或水后即出现呛咳、发绀、呼吸困难等表现,予拍背吸痰后症状缓解,再次进食时又发生类似症状。如果对其特点不认识,易于误诊为婴儿误吸气管窒息或吸入性肺炎。患儿早期临床表现不典型时,临床容易误诊为新生儿肺炎、新生儿透明膜肺等。临床怀疑CEA时,可予试插胃管,发现胃管留置受阻+X线胸腹联合平片有助于CEA诊断,进一步食管造影或CT 检查扫描后进行图像三维处理,可指导手术方案的制定。除需早期诊断,及时手术外,加强围手术期各个环节的处理可明显提高患儿抢救成功率[3]。CEA如得不到早期诊断和治疗,多数病例在3~5天内死亡。儿科临床医师对先天性食管闭锁缺乏认识,临床经验不足是导致误诊的主要原因,拓宽诊疗思路,仔细查体,提高对本病的的诊断及鉴别诊断能力是减少误诊的主要措施。

参考文献
[1]中华医学会小儿外科分会新生儿外科学组. 先天性食管闭锁诊断及治疗 (专家共识). 中华小儿外科杂志,2014,35(8):623-626
[2]卢晓燕,张溪英,王江平,等.新生儿食管闭锁及气管食管瘘的麻醉管理.实用医学杂志,2010,26(14):2666-2667
[3]潘征夏,吴春,齐洪波,等.新生儿食管闭锁的外科治疗.中华小儿外科杂志,2011,32(4):275-277



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孙士礼 儿科-儿科综合|副主任医师
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