新生儿和低体重新生儿麻醉指南临床解读

新生儿是指产后28天内的小儿，孕龄＜37周出生者为早产儿，孕龄＞42周者为过期产儿，介于之间的为足月儿。低体重新生儿（LBW）指出生1小时内体重不足2500g的新生儿[1]。中国计划生育全面放开，基于中国的14亿的人口基数，预示着将会有大量新生儿出生，新生儿产前及产后的健康问题也是受到社会的广泛关注，由于新生儿生理发育尚不成熟，新生儿对手术麻醉的耐受性差，麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生率高，新生儿畸形的概率不断增加，从而制定有效的手术麻醉管理指南很有必要。

一、该指南针对中国新生儿人群制定而成，在临床上也更适用于中国的新生儿。新生儿期与麻醉相关常见疾病的病理生理特点。新生儿常会出现：呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、胎粪吸入性综合征、持续性肺动脉高压、动脉导管未闭、坏死性小肠结肠炎、胃食管反流、黄疸、低糖血症、低钙血症、脑室内出血、早产儿视网膜病[1]。

二、麻醉前准备：对于新生儿需要在出生时行Apgar评分判断窒息情况，因此临床上通过Apgar评分和分娩史、家族史和孕妇用药史回顾可以帮助评估此患者出现新生儿异常的可能性大小。同时需要进行血常规、生化全项、凝血功能、心电图检查等，临床入院时基本都可以覆盖。临床一般采用术前6小时禁食禁饮，指南中提到术前6h禁喂牛奶或配方奶制品，最迟不能低于2小时[2]。术前给予凝血因子维生素K110mg。并且需要保持室内温度26℃～30℃，可以维持新生儿体温，防止低体温致死的发生。由于新生儿的特殊性，其配合的效果较差，造成手术风险增大，对于新生儿应该常规备血以及在术前纠正电解质紊乱，达到内环境到最佳状态再行手术[3]。

三、麻醉方法：在临床上采用麻醉方法依据手术部位、时间及患儿情况而定。广州的大多数医院主要采用骶管麻醉和全麻配合使用较多，因为此时可以规避很多风险，并且可以很好的术后镇痛效果。选用麻药主要为安全性高的利多卡因或罗哌卡因，利多卡因6～8mg/kg，浓度：新生儿0.5%～0.6%，低体重新生儿0.25%～0.5%；罗哌卡因1～2mg/kg，利多卡因因为副作用较小[4]，被临床应用较多。主要的麻醉方式在气管内插管全麻的基础上配合相关的其他麻醉方法，综合效果在临床上较好，吸入麻醉药七氟烷配合氯胺酮、芬太尼使用。麻醉诱导是成功的很关键因素，临床上很多新生儿因血管问题，未行静脉通路，通常采用吸入诱导麻醉，七氟烷因对气道损伤小应用最广。静脉麻醉诱导往往在吸入麻醉诱导无效时，建立静脉通路时使用。麻醉维持可以采用吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，术中可以连续输注瑞芬太尼。任何麻醉都应该术中维持SpO2在93%～96%以上。术中的通气循环式带活瓣回路常被用作术中的通气装置。建议采用肺保护通气策略，气道峰压（PIP）14～18cmH2O，呼气末正压（PEEP）始于4～5cmH2O，吸呼比1:1.5。麻醉后必须要监测24小时以上，至少监测24小时，因为本身麻醉会有窒息的风险，临床中在术后通常保留气管导管回新生儿监护室并进行呼吸机支持治疗，在自主呼吸频率和深度及PETCO2水平均达到或接近正常时，才考虑予以拔管，否则会引起肺不张的发生[5]。

四、麻醉期间监测及麻醉期间的输液、输血：在临床大部分患儿行手术多数都是重症患儿，需要监测中心静脉压、有创动脉血压和血气等，特别当面早产儿越来越多的情况下，因早产儿压力感受器反映较为迟钝，麻醉期间如脉搏慢于100/min，应注意有无缺氧、迷走神经反射或深麻醉，应积极予以纠正缺氧，用阿托品治疗，必要时暂停手术[4]。新生儿输液是根据按体重等给药的，可使用输液泵控制输注液体量，术中特别注意要进行去钾维持液，术中需要备好2.5%葡萄糖，若新生儿术中出血较多术中失血超过血容量的10%及血细胞比容小于30%时，应及时补充全血或红细胞[2]。

五、麻醉后并发症及处理：临床上最常见出现短时间的呼吸暂停，多在术后2h内发生，应加强术后心肺功能的监测，直至术后12h～24h。由于麻醉药物对循环系统存在不同程度的抑制作用，易出现低血压、心动过缓，术中术后严密监测生命体征[5]。

参考文献：
[1] 中国新生儿学组，新生儿和低体重新生儿麻醉指南（2017 版）。

[2] .Hassid S, Nicaise C, Michel F, et al. Randomized controlled trial of sevoflurane for intubation in neonates. Paediatr Anaesth 2007 ;17(11):1053-8.
[3] Thomas J. Reducing the risk in neonatal anesthesia.Paediatr Anaesth  2014;24(1):106-13.
[4] Lakkundi A, Wright  I, de Waal K. Transitional hemodynamics  in  preterm  infants  with respiratory  management  strategy  directed  at avoidance  of  mechanical  ventilation.  Early Hum Dev 2014;90(8):409-12.
[5] .Jobe  AH,  Bancalari  E.  Bronchopulmonary dysplasia.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med. 2001;163(7):1723-1729