截肢一般原则

早期截肢手术是一种粗糙的手术，手术可以在未麻醉的患者中快速切断肢体。将残端压碎或浸入沸腾的油中止血。该手术的死亡率较高，对于存活的患者，残端是不适合配置假肢的。现在，必须由对截肢手术原理、术后康复和假体设计完全了解的外科医生实施截肢手术。截肢不应视为治疗失败，而是作为患者恢复更舒适和有效生活的第一步。

发病率和适应症

每年进行的截肢的人数在增加，主要是老年人群。在西方实施截肢手术的患者超过90%继发于外周血管疾病。年轻患者中，创伤是首要原因，其次是恶性肿瘤。截肢的唯一绝对适应症是患病或创伤肢体的不可逆局部缺血。截肢也可能是为了在不可控感染患者中保留生命，并且可能是部分肿瘤患者的最佳选择，尽管在大多数病例中，骨科肿瘤学进展现在允许保肢。不影响循环的损伤可能导致肢体不能用作假体。同样，下肢某些先天性畸形最好采用截肢和假体配合治疗。

外周血管疾病

外周血管性疾病伴或不伴糖尿病，最常发生在年龄50-75岁的个体中，是截肢最常见的适应症。如果血管疾病进展至需要截肢的时间点，则不限于受累肢体。大多数患者在脑血管、冠状动脉和肾脏中也有伴随疾病。

在糖尿病患者中进行了约一半的外周血管疾病截肢。糖尿病患者中最重要的截肢预测因素是周围神经病变，其他有记录的风险因素包括既往卒中、既往大截肢、经皮氧水平降低和踝肱动脉血压指数下降。必须告知糖尿病患者正确的足部护理和鞋子的重要性，并且必须经常检查足部。应积极使用适当的减压、矫形器、全接触式铸造、伤口护理和抗生素对溃疡进行积极治疗。应尽量减少其他风险因素，包括吸烟和血糖控制不佳。

在进行外周血管疾病截肢前，通常需要进行血管外科会诊。目前改进的技术允许对之前无法保肢的肢体进行血运重建。如果需要截肢，所有努力必须扩大以优化手术条件。所有医学问题均应单独处理。应尽可能有效地控制感染，并通过简单的筛选试验对营养和免疫状态进行评价。在患有多种医疗问题的老年患者中，如果截肢处于近端水平，能量储备可能不允许行走。如果患者的认知功能、平衡、力量和动机水平足以进行非卧床康复以成为一个合理的目标，应在提供合理愈合机会的最远端水平进行截肢，以最大化功能。相反，一位膝关节屈曲挛缩的非卧床患者不应接受经胫骨截肢，因为经股骨截肢或膝关节置换术提供了较好的功能和较低的风险。

创伤

创伤是年轻患者截肢的主要适应症。由于职业和发展危害，创伤导致的截肢在男性中更常见。这些患者通常比较健康，此类损伤可能对他们的生活产生深远的影响。初次截肢的唯一绝对适应症为缺血性肢体的不可修复的血管损伤。

烧伤

肢体热损伤或电损伤可能需要截肢。初次就诊时组织损伤的完整程度可能不明显，尤其是电损伤。治疗包括对失活组织进行早期清创、必要时进行筋膜切开术以及积极的伤口护理，包括手术室重复清创。与早期截肢相比，不可切除肢体的延迟截肢与局部感染、全身感染、肌红蛋白诱发的肾衰竭和死亡风险增加相关。此外，延迟截肢的住院时间和成本大大提高。实施不充分的治疗，不切实际的希望挽救肢体可能使患者处于不当的危险之中，在必要时必须采取截肢手术。

冻疮

冻疮是四肢组织的冷冻，伴或不伴中心体温过低。当热量损失超过机体维持体内平衡的能力时，肢体的血流量减少，以维持中心体温。暴露于风或水中时，问题更为严重。实际组织损伤通过两种机制发生：（1）通过在细胞外液中形成结晶而直接引起组织损伤（2）由血管内皮损伤、血凝块形成和交感神经张力增加所导致的缺血性损伤。

治疗的第一步是恢复核心体温。受影响肢体的治疗开始于在40℃至44℃的水浴中快速重新复温。初次复温后，如果血流仍不明显，可使用组织型纤溶酶原激活物或局部交感神经阻滞进行治疗。破伤风预防止疗是强制性的；然而，预防性全身抗生素存在争议。同时应给予低剂量阿司匹林或布洛芬，经过保守治疗后仍缺血严重的可能需要截肢。

感染

对于抗生素和外科清创无反应的急性或慢性感染，可能需要截肢。可采用两种方法之一进行。在感染控制不佳的情况下，可进行断头型截肢手术，并在更近端的层次进行修复。或者，可在确定的水平进行开放性截肢，并在10-14天时行二期闭合伤口。在急性环境下，最令人担忧的感染是气体形成微生物产生的感染。通常与战场损伤相关，气体形成感染也可能由猪场损伤、机动车事故或平民***伤所致。在没有适当清创术的情况下闭合的任何被污染的伤口，都存在发生气性坏疽的高风险。

肿瘤

诊断成像、化疗、放射治疗和重建手术技术的进展现在是大多数骨或软组织肉瘤患者的一种合理选择。当考虑保肢治疗而不是截肢时，必须考虑4个问题：1.生存期是否会受到治疗选择的影响？2.短期和长期发病率如何比较？3.与假体相比，原始肢体功能如何？4。是否存在任何社会心理后果？恶性肿瘤截肢可能是技术要求高的，通常需要使用非标准皮瓣、植骨或假体加固，以获得更多功能性的残留肢体但是与截肢相比，保肢具有更大的围手术期发病率。保肢手术涉及更广泛的外科手术，与感染、伤口裂开、皮瓣坏死、失血和深静脉血栓形成的风险更高有关。长期并发症取决于重建类型。其中包括假体周围骨折、假体松动或脱位、移植物-宿主结骨不连、同种异体移植物断裂、下肢不等长和晚期感染。使用自身肢体的患者更有可能需要多次后续手术治疗并发症。初次成功保肢手术后，有三分之一的长期存活者最终可能需要截肢。关于功能，肿瘤位置是最重要的因素。肢体挽救治疗上肢病变的切除，即使是严重神经的牺牲，通常提供的功能优于截肢和随后的假体适配。类似地，局部重建股骨近端或骨盆病变的切除通常比髋关节离断或偏侧椎板切除术提供更好的功能。踝关节和足部肉瘤经常接受截肢后人工关节置换术。对膝关节周围肉瘤的治疗必须个体化。

大多数膝关节周围骨肉瘤患者接受了3种外科手术中的一种治疗，其中包括广泛切除、假体膝关节置换术、广泛切除、同种异体关节固定术或经股骨截肢。

罕见情况下，截肢可用作对标准手术治疗、放疗、化疗和麻醉疼痛治疗难治的转移性疾病和疼痛患者的姑息治疗措施。截肢可用于治疗不可能稳定的复发性病理性骨折以及恶性肿瘤导致大量组织坏死。尽管治愈不是目标，但是截肢可显著改善部分患者的功能状态和缓解疼痛。