Pilon骨折治疗

Pilon骨折通常是高能量创伤的结果，可能与同侧或对侧肢体损伤有关。应对创伤患者进行全面评价，并在初步评价时对损伤进行临时固定。同侧分支假体（如胫骨干或平台、距骨骨折和跟骨骨折）损伤可能通过限制可能的临时固定部位影响初始治疗。此外，在植入物选择和患者定位方面进行最终固定时，这些损伤可能会影响手术治疗策略。

概述

在初始治疗阶段，腓骨骨折接骨板一般采用标准外侧入路；在做侧方切口之前，必须意识到胫骨切口的位置。两个切口之间的皮肤桥接距离不得小于5cm，以防止瓣在两个切口之间发生伤口坏死。腓骨和胫骨后胫骨的有限固定可通过后外侧入路进行。后外侧切口的放置不会影响任何将来的前路或内侧入路。

晚期固定可通过各种入路应用于踝关节，手术治疗Pilon骨折，包括直型前侧切口，内侧切口或后外侧入路。

后外侧入路：1.患者俯卧位。后外侧切口直接从腓骨后外侧边界和跟腱内侧开始。应小心，因为腓肠神经血管结构在皮下组织中运行，应创建全层皮瓣。2.髁间棘隆起。首先在外侧进行切割，以暴露腓筋膜。从腓骨的外侧边界释放，腓骨肌腱内侧缩回以暴露远端腓骨骨折处。小心操作解剖结构复位腓骨，可使用后侧或后侧路接骨板技术。3.然后在外侧牵拉腓肌腱，并分离出长伸肌和长屈肌腱（FHL）之间的间隙。腓动脉位于夹层平面近端。胫骨后侧暴露。通常，后踝骨折块上存在骨尖刺，可作为解剖复位的一个“关键”。然后用小号或小骨折块加压钢板以支撑方式跨越骨折，并用皮质骨螺钉近端固定。然后，可在术中对关节外固定器进行高压蒸汽灭菌处理，用以获得所需牵引，小号或小骨折块锁定接骨板是可用的。

前内侧入路1.前内侧入路从胫骨远端轴开始，恰好在前嵴外侧，继续向远端固定，停留在胫前肌腱内侧。当穿过踝关节时，沿内侧踝骨的下方走形。皮肤应与皮下组织和骨膜一起形成全厚度皮瓣，防止内侧皮肤与骨膜血供分离。2.髁间棘隆起。尽管胫前肌腱应留在鞘中进行这种分离，但是在实践中，很难进行，并且通常切开鞘管，以便肌腱从鞘中脱位（实际问题，这在术后几乎没有问题）。3.关节暴露应穿过软组织囊的严重撕裂。如果需要做切口可视化关节面，关节囊可与皮肤切口平齐剪断。尽管前内侧入路为外科医生提供了极好的内侧和胫骨远端视野，但外侧胫骨可视度极为有限。已通过将胫骨前肌腱降至尽可能远的踝关节（如需要）后对该方法进行了改良。这种可延展的适应使得侧向可视化略好

标准前入路1.标准前入路由踝关节中心8-10cm的切口组成，大部分位于关节近端。通常，关节末端的切口部分为3-4cm，并在距舟关节水平处停止。切开皮肤后，必须小心找到并保护腓浅神经，使其从外侧穿过伤口。

内固定

近年来，通过几种新的进展，接骨板的使用已经显著改变：微创手术、解剖型钢板设计和锁定接骨板和螺钉技术相继出现。这种生物接骨板的目的是获得稳定固定的轴向对齐，同时保留骨折环境。这些方法试图制造闭合性髓内钉的生物学，这可促进骨内膜愈合和愈伤组织形成的骨愈合。采用这些技术可间接缩短骨折，通过有限皮肤切口植入接骨板肌下或皮下隧道。与目前的接骨板插入方法相比，这可能导致更少的组织手术创伤和临床结果的进一步改善

为了完善这些技术，定制解剖型钢板和手术工具设计用于改善经皮置入。在胫骨远端，根据断裂形式，包括内侧、前侧或外侧接骨板。作为刚性内固定器，锁定接骨板在生物力学上表现为固定角度器械，不再依赖接骨板与骨之间的摩擦力达到压缩和绝对稳定。这允许在待保存的微孔板下方提供局部血液**。跨固定锁定接骨板可用于骨折复位，因为骨折复位不完美，不需要放置在骨的张力侧，骨质疏松骨中骨干和干骺端骨折，以及桥接粉碎性骨折，以最大程度地减少软组织损伤。

最近，增加了更小的固定板或小骨折块接骨板。这些接骨板提供了锁定和非锁定接骨板的优势，但外形较小，可用于骨折块特异性固定。这些接骨板有各种不同的样式，包括T型接骨板、L型接骨板和Y型接骨板。这些接骨板为低切迹，具有最大程度减少肌腱**和伤口压力的优势。它们还具有延展性，可以轻松塑型，以适应远端胫骨的不同阶段，允许一个或多个与更传统的接骨板结合使用。

胫骨重建

接近粉碎性骨折的固定时，必须首先重新定位关节面。关节面的复位不良，会导致创伤后关节病。首先接近干骺端骨干阶段，重要的是要注意干骺端的1mm偏移将平移到关节内的几毫米。随着粉碎，关节面的游离碎片会丧失其固有稳定性。这可通过加压来防止复位和稳定固定。此外，关键软组织、韧带、囊或骨膜仍保持完整，可作为一种变形力，以防止复位。因此，为了获得关节的最大可视度并辅助重新定位碎片，使用了韧带整复的概念。这一概念背后的基本原理是，软组织张力有助于外科医生间接降低骨折。最好在使用外固定支架的情况下在胫骨远端完成。或放置在踝关节的股骨牵开器。关节表面应首先进行重建，并用多个克氏针和拉力螺钉临时固定。最初使用克氏针可将松动的中心碎片复位到后段，并可使用生物可吸收钉临时固定。这种治疗方法依赖于稳定的后方支撑，可通过粉碎性骨折的后方胫骨接骨板实现。然后以“前部到后部”的方式在解剖学上减小关节面的剩余部分.通常，有一个内侧踝关节骨折块可以通过前路入路复位和临时稳定。然后使用经皮内侧螺钉或限制切口内侧接骨板进行固定。

一旦关节阶段被重建，应注意干骺端骨干连接处。在减少长骨骨折时，轴向对线是主要功能要求。与关节复位相反，干骺端骨干重建的目标依赖于解剖复位，更多的是恢复足够的长度和旋转以及轴向对齐。使用外固定架或股骨拉钩也会发生这种情况。

撑开和复位

理想情况下，骨针应放置在胫骨近端和距骨，以最大限度地跨越踝关节作用力。如果骨针放置在跟骨中，例如，张力将直接穿过踝关节和距下关节，从而最大程度减少踝关节的影响。当使用强有力的单边框架进行便携式牵引时，手术时可移除框架本身，导销留在原位。如果远端需要使用螺钉稳定后踝骨折块，应使用短型（10-14mm）单皮质螺钉防止与后续骨折块复位的干扰。或者，可以使用股骨牵开器。

术后护理

在住院期间，24小时内静脉输注抗生素。术后第1天，患者接受CT扫描评估关节复位。取下敷料，如果伤口完好，无蜂窝组织炎或过度肿胀，可置入骨折鞋。这将允许引导范围之外的活动范围，从而有助于软骨愈合。

术后第2天，患者应使用拐杖或助行器开始活动，但不得将全身重量压在肢体上至少10-12周。患者通常在术后第3天出院。如果皮肤切口在2周时愈合良好，则置入可拆卸骨折袖套，并开始踝关节活动练习。如果担心患者可能会行破坏修复的整个伤口的活动，则将患者下肢置于非负重短腿铸件中。

由于早期活动，未给予抗血栓药物，足部和踝关节手术中静脉血栓栓塞的发生率比较罕见，不需要预防性用药，高危患者除外。

在伤口愈合之前不应拆除缝线，这可能需要2到6周。一旦拆除缝线，可佩戴弹性压缩软管，以进一步减少肿胀。10周时，如果在X线片上观察到骨痂桥接，患者活动良好且无疼痛，则可开始负重和物理治疗。患者通常能够在4个月结束时在普通鞋内过渡到完全负重。