解读文献“残角子宫妊娠的临床特点”

残角子宫妊娠在临床上是比较罕见的，但一旦出现可能会造成子宫破裂、休克等严重并发种，直接危及母婴生命。中华妇产科杂志2018年4月第53卷第4期刊发了一篇文献《残角子宫妊娠的临床特点》（作者：张多多 朱兰 郎景和），主要是介绍了残角子宫妊娠的临床表现、诊断及治疗，实用价值比较大，现解读一下，共同仁们参考：

一、发病概况：

文章检索了国内外关于残角子宫妊娠的文献，共报道了18例残角子宫妊娠情况，其中有8例在术前得到确诊，14例手术者中术中均出现大出血，3例行保守治疗均未成功，转为手术治疗；1例患者因失血性休克和DIC最终死亡，但仍有5例患者获得了活产，子宫切除共9例。个人认为，通过以上情况可以充分说明，残角子宫妊娠是非常罕见的，不少患者在术前难以明确诊断，保守治疗效果不好，手术治疗过程中出现大出血的几率很高，孕妇的死亡率及婴儿死亡率相对较高。

二、临床表现：

1、文献认为，残角子宫妊娠最常见的表现就是腹痛，但近一半患者没有任何症状，而是在产前检查中被发现；有的可能会伴有其他症状，如**血性分泌物、急腹症表现，甚至出现了休克才来就诊。腹痛的原因是由于残角子宫结构缺陷，妊娠后其增长速度跟不上胎儿及其附属物的增长速度，子宫过度膨胀、张力明显增大所致，严重者子宫肌层断裂，甚至是子宫破裂，会产生明显的腹部剧痛或者是撕裂痛，子宫裂伤口大出血而出现快速的休克症状。

2、其它临床表现：比较常见的是胎动减少，文献认为这个表现具有比较特异的临床意义；其次是胎位异常，如横位等的发生率比较高。另外，大多数患者并没有明显的**流血症状，可能不会引起孕妇及医生的重视，但是强调对于有高危因素者，需要特别警惕，如不孕症、复发性流产、晚期流产、早产、胎位异常、胎儿生长受限等。个人认为，在临床实践中，在思想上需要想到有“残角子宫妊娠”的情况，及时进行必要的检查来排除是非常重要的。

三、诊断：

主要是依靠辅助检查，结合临床表现及查体情况来确定。

1、辅助检查：

文献认为，超声检查是诊断残角子宫妊娠的主要办法，尤其是在怀孕早期的超声检查，可以确定大多数的残角子宫妊娠。个人认为，孕40~60天应该是常规行超声检查，这是比较重要的，可以确定很多方面的情况，包块残角子宫妊娠，因为此时子宫结构性是否有畸形、以及毗邻结构是比较容易被发现的。另外，MRI检查相当于超声检查来讲，准确率更高，目前被公认为是诊断残角子宫妊娠的“金标准”，个人也是比较赞同的。

2、查体：主要包括：（1）早孕期患者在做双合诊时，可触及一似附件包块的突出物自子宫的宫角处向外延伸；（2）孕中晚期，随着残角子宫的增大，正常的子宫被推向一侧或者是后方而不易触及，但是个人认为没有经验的医生也可以提供仔细的查体来确定。

四、临床处理：文献认为，原则上来讲，一旦诊断为“残角子宫妊娠”，必须尽快人为干预，包块保守治疗及手术治疗。

1、如果诊断时孕周较小，无其它并发症出现，且患者的一般情况良好，可以使用与输卵管妊娠时类似剂量的MTX保守治疗。但个人认为，由于残角子宫的特殊结构，即便是胚胎组织死亡后也难以自行排出，出现不能流产或者是不全流产的可能性很大，不建议首选保守治疗。

2、文献认为，对于残角子宫妊娠，一旦确定了，最可靠的治疗方法仍然是手术治疗为宜，手术的主要目的是一并切除残角子宫及其妊娠内容物。个人认为，手术本身既是为了明确诊断又是为了进一步治疗，防止出现严重的并发症。比较传统的手术方式是开腹手术，但文献在认可开腹手术的同时也认为，腹腔镜手术也不失为一种比较好的手术方式，认为手术创伤比较小，在有经验的医生操作下，是有可能会成功的。

但个人认为，选择腹腔镜手术治疗残角子宫妊娠需要谨慎，术中很容易出现大出血，甚至危及患者生命，因为腹腔镜手术在处理大出血的过程中并没有优势，相反，容易延缓抢救时机，造成意想不到的严重后果。

综上所述，残角子宫妊娠是一种罕见的妊娠期疾患，其主要的临床症状是腹痛，最严重的并发症是子宫破裂、大出血、休克等。超声检查及MRI对于诊断来讲至关重要。对于产科医生来讲，需要了解并时刻警惕有无“残角子宫妊娠”的可能性，尽量做到早期发现、早期治疗，临床上一旦是确诊“残角子宫妊娠”，最好是选择手术治疗，尽早切除残角子宫和同侧输卵管，防止子宫破裂的发生。