解读文献“残角子宫妊娠的临床特点”

妇产科 妇产科综合 2018-12-03 12:40  浏览 :582
导读?残角子宫妊娠在临床上是比较罕见的,但一旦出现可能会造成子宫破裂、休克等严重并发种,直接危及母婴生命。

残角子宫妊娠在临床上是比较罕见的,但一旦出现可能会造成子宫破裂、休克等严重并发种,直接危及母婴生命。中华妇产科杂志2018年4月第53卷第4期刊发了一篇文献《残角子宫妊娠的临床特点》(作者:张多多 朱兰 郎景和),主要是介绍了残角子宫妊娠的临床表现、诊断及治疗,实用价值比较大,现解读一下,共同仁们参考:

一、发病概况:

文章检索了国内外关于残角子宫妊娠的文献,共报道了18例残角子宫妊娠情况,其中有8例在术前得到确诊,14例手术者中术中均出现大出血,3例行保守治疗均未成功,转为手术治疗;1例患者因失血性休克和DIC最终死亡,但仍有5例患者获得了活产,子宫切除共9例。个人认为,通过以上情况可以充分说明,残角子宫妊娠是非常罕见的,不少患者在术前难以明确诊断,保守治疗效果不好,手术治疗过程中出现大出血的几率很高,孕妇的死亡率及婴儿死亡率相对较高。

二、临床表现:

1、文献认为,残角子宫妊娠最常见的表现就是腹痛,但近一半患者没有任何症状,而是在产前检查中被发现;有的可能会伴有其他症状,如阴道血性分泌物、急腹症表现,甚至出现了休克才来就诊。腹痛的原因是由于残角子宫结构缺陷,妊娠后其增长速度跟不上胎儿及其附属物的增长速度,子宫过度膨胀、张力明显增大所致,严重者子宫肌层断裂,甚至是子宫破裂,会产生明显的腹部剧痛或者是撕裂痛,子宫裂伤口大出血而出现快速的休克症状。

2、其它临床表现:比较常见的是胎动减少,文献认为这个表现具有比较特异的临床意义;其次是胎位异常,如横位等的发生率比较高。另外,大多数患者并没有明显的阴道流血症状,可能不会引起孕妇及医生的重视,但是强调对于有高危因素者,需要特别警惕,如不孕症、复发性流产、晚期流产、早产、胎位异常、胎儿生长受限等。个人认为,在临床实践中,在思想上需要想到有“残角子宫妊娠”的情况,及时进行必要的检查来排除是非常重要的。

三、诊断:

主要是依靠辅助检查,结合临床表现及查体情况来确定。

1、辅助检查:

文献认为,超声检查是诊断残角子宫妊娠的主要办法,尤其是在怀孕早期的超声检查,可以确定大多数的残角子宫妊娠。个人认为,孕40~60天应该是常规行超声检查,这是比较重要的,可以确定很多方面的情况,包块残角子宫妊娠,因为此时子宫结构性是否有畸形、以及毗邻结构是比较容易被发现的。另外,MRI检查相当于超声检查来讲,准确率更高,目前被公认为是诊断残角子宫妊娠的“金标准”,个人也是比较赞同的。

2、查体:主要包括:(1)早孕期患者在做双合诊时,可触及一似附件包块的突出物自子宫的宫角处向外延伸;(2)孕中晚期,随着残角子宫的增大,正常的子宫被推向一侧或者是后方而不易触及,但是个人认为没有经验的医生也可以提供仔细的查体来确定。

四、临床处理:文献认为,原则上来讲,一旦诊断为“残角子宫妊娠”,必须尽快人为干预,包块保守治疗及手术治疗。

1、如果诊断时孕周较小,无其它并发症出现,且患者的一般情况良好,可以使用与输卵管妊娠时类似剂量的MTX保守治疗。但个人认为,由于残角子宫的特殊结构,即便是胚胎组织死亡后也难以自行排出,出现不能流产或者是不全流产的可能性很大,不建议首选保守治疗。

2、文献认为,对于残角子宫妊娠,一旦确定了,最可靠的治疗方法仍然是手术治疗为宜,手术的主要目的是一并切除残角子宫及其妊娠内容物。个人认为,手术本身既是为了明确诊断又是为了进一步治疗,防止出现严重的并发症。比较传统的手术方式是开腹手术,但文献在认可开腹手术的同时也认为,腹腔镜手术也不失为一种比较好的手术方式,认为手术创伤比较小,在有经验的医生操作下,是有可能会成功的。

但个人认为,选择腹腔镜手术治疗残角子宫妊娠需要谨慎,术中很容易出现大出血,甚至危及患者生命,因为腹腔镜手术在处理大出血的过程中并没有优势,相反,容易延缓抢救时机,造成意想不到的严重后果。

综上所述,残角子宫妊娠是一种罕见的妊娠期疾患,其主要的临床症状是腹痛,最严重的并发症是子宫破裂、大出血、休克等。超声检查及MRI对于诊断来讲至关重要。对于产科医生来讲,需要了解并时刻警惕有无“残角子宫妊娠”的可能性,尽量做到早期发现、早期治疗,临床上一旦是确诊“残角子宫妊娠”,最好是选择手术治疗,尽早切除残角子宫和同侧输卵管,防止子宫破裂的发生。



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房勇 妇产科-妇产科综合|主任医师
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