内镜泪囊鼻腔吻合术

泪囊鼻腔吻合术（DCR）是用于治疗溢泪的手术方式，溢泪需与“眼睛流泪”区分开来，溢泪最有可能是由于需要手术治疗的障碍引起，而导致眼球流泪的疾病可能是由泪液膜组成异常或角膜**所致。

解剖结构障碍完全闭塞，最常见于泪囊和鼻腔。解剖障碍比功能障碍更常见。解剖学和功能性障碍可以通过内镜DCR进行治疗。

解剖

中鼻甲凹陷是一个极好的内镜标记以定位泪囊。上颌骨和泪囊的额突是在内镜DCR期间需要取出的双上颌任一侧的两个骨段。正好在泪囊的中间部分时，上颌的额突向内侧汇到中鼻甲的凹陷，后者是鼻堤：中鼻甲前端及鼻背内面二者间的嵴样隆起（AggerNasi）。内侧囊的后骨边界是泪骨。这种非常薄的骨很容易剥落。钩突附着在泪骨后部，同样薄，因此必须小心防止其意外移除。一旦打开泪囊，内镜外科医生应查找位于凹陷基部上方约3mm处的普通小管（常见内部结节）的开口。然后打开囊袋的外侧表面向上移动一个球形探针，以定位可能妨碍完全扩张的任何剩余骨。

诊断及检查

溢泪患者的诊断评价中包括两个主要组分：体检和放射学检查，体格检查用于排除眼睑松弛、错位、泪点异常和眼睑炎等疾病。对泪囊进行触诊，可收集到粘液脓性物质，提示适合于DCR的梗阻。用2%荧光素液滴入结膜穹窿进行染料消失试验。正常的测试结果显示染料在5分钟内完全消失。用透明（非荧光染料）盐水轻轻冲洗泪管系统。用于排除完全性阻塞。

预备操作

因为人体工程学对该手术的成功至关重要，为改善内镜视野，必须优化手术室。因为粘膜瓣的对合对于手术的成功至关重要，并且需要完全干燥的视野才能确定。一些有用的操作可用于创建头部延伸，允许头端的侧向移动，并将视频监视器置于外科医生处。定位患者头部大约30度，以减少依赖性血管充血，注射局部麻醉剂进行血管收缩（1%利多卡因与1：100,000肾上腺素），外科棉片棉条1:1000肾上腺素的定期放置.最后，行鼻中隔成形术（术中）。完成后，以30度内窥镜（旨在上外侧方向）执行手术的剩余部分。

皮瓣抬高

抬高后路椎弓根粘膜骨膜瓣，用15号刀片切开切口，并使用锋利吸引剥离器，以实现抬高皮瓣。重要的是在整个泪腺中抬高皮瓣，使其背靠在钩突上方，上方与中鼻甲凹陷处。.此时应使用血管收缩剂重新止血。

截骨
用前咬骨钳、4-mm的钻孔器或4-mm向前咬合打孔器去除覆盖泪囊前部的上颌骨额突。通过沿Anhyd（无水）泪腺横向切开泪骨创建初始咬合，并通过上颌骨的暴露部分咬合。咬骨之后必须小心松解穿孔，因为该操作会释放任何潜在的软组织附着（通常为囊壁），并且在切除骨时会导致囊的损坏。由于在此过程中正常切除中鼻甲的大部分凹陷和上颌骨的额窦，通常会进入AggerNasi，这将允许MarSui化囊片打开，在愈合过程中其本身不会卷曲。应在初始鼻粘膜切口边缘完成截骨，以允许对泪囊进行最大暴露。当泪囊半球凸出到上颌骨的蝶形额突之上时，完成钻孔。当以这种方式清除尽可能多的骨骼时，内窥镜医生将切换到DCR钻头，以将剩余骨再次机加工。钻孔完成后，使用圆刀从泪囊的后部剥落泪骨。使用骨打孔器从泪囊取出上颌骨的额突。其次，使用金刚石钻头将剩余的可见骨添加到泪囊鼻腔吻合术边缘。最后，去除覆盖AggerNasi细胞的骨，直至细胞的粘膜与打开的囊相连。应注意上泪道和下泪点，该部位应当用探针进行扩张，然后进行插管。探头通常通过下方小管放置，探针首先向后定向；当接近泪道时，探针的尖端通过普通小管和泪囊定位。打开泪道前，确认探针卡在囊内，未卡在普通小管。在仍处于普通小管的情况下，将其切割到探针头端将损伤囊的普通小管开口，可能导致不良结果。为确保探针位于囊袋中，探针头端应能够通过朝向内侧的壁将其清晰地穿过囊壁。除非头端明显可见，否则不得打开囊袋。探针卡在普通小管中，整个囊随探针移动，但探头尖端未清晰可见。

造袋术

一旦探针在泪囊中很明显，就使用胶刀从顶部到底部垂直打开囊。可通过内侧囊壁切口放置球形探头，以检查此时截骨的充分性。为允许前部和后部翼片在无张力的情况下平放，后瓣在其上边缘和下部边缘与超声剪一同被释放，前瓣由泪囊小镰状刀释放。充分的清除了骨组织，则角膜瓣将进入一个开放的位置，并将保持在那里。

皮瓣重新插入和泪道冲洗

现在修剪开始时的侧鼻壁瓣，以适应打开的泪囊。从与打开的囊尺寸相当的瓣的前部移除正方形段。使用球形探针将所有皮瓣操纵到其最终位置。目前决定是否置入泪道支架。在功能性鼻泪管梗阻中置入支架的阈值较低，因为间歇性阻塞的原因之一是泪系统变窄，尤其是小管。决定置入支架或不置支架的最重要标准是普通小管的紧密性。通过观察探头穿过普通小管进行评估。如果通过普通小管紧紧握持探头，则放置支架。但是，如果探针通过小管和阀门未遇到阻力时，无需放置试管。必须小心以无张力的方式固定插管，以防止穿过脆弱的泪点道。

翻修泪囊鼻腔吻合术

DCR重要的是要确保将初始切口插入到骨骼上，从而使粘膜从骨骼上抬高得到正确的手术平面，用手术刀从动脉瘤囊的内壁清除瘢痕组织。随后，对骨性窦口进行了翻修，以确保完全的瘤囊暴露。如果由于囊不足而导致手术失败，将需要足够的粘膜用于造袋术。但是，如果可用的囊存在瘢痕或较小，结局可能会受到影响，因为用于造袋术的粘膜数量有限。将鼻黏膜皮瓣修剪到有效囊粘膜改善了结局，因为它提供了鼻泪道粘膜附着，对肉芽组织愈合的需求有限。

结局

泪管和囊堵塞最常通过3种手术进行治疗：外部、内窥镜和激光辅助的DCR。内窥镜手术的结局高度依赖于动脉瘤囊的处理方式；因此，关于内镜DCR的任何讨论必须规定囊性扩张的程度。最常讨论的内镜技术变化涉及动脉瘤囊完全保留/造袋术或内侧泪囊壁切除。

并发症

DCR的并发症包括以下原因：出血、眼眶脂肪暴露、眼眶血肿和粘连/出口肉芽组织堵塞。如果是术中出血通常可以使用局部1：1000肾上腺素和点状双极电灼器重新止血。如果遇到眶内脂肪，意味着外科医生将后路钩错误切开到钩突，并在手术的剩余部分仔细避免该区域。此外，必须小心保护暴露脂肪，以便快速将其中取出。不应尝试对暴露脂肪进行修复措施

手术失败

放置张力过大的硅胶支架可能撕裂泪点，导致医源性功能性溢泪的，通过鼻夹放置在鼻夹之前牵拉管路，或者通过在鼻内眦中的棉签缠绕泪管，同时通过鼻内固定来防止这种情况。正确放置的试管将不会对穿刺点施加张力，且不会漂移到角膜上。另一个常见的手术失败原因是骨切除不充分。泪囊的任何剩余未打开部分可能发展为液体半月板，从而增加泪系统阻力，随后的泪腺泵失效。为了防止这种并发症，DCR的良好结局是完全切除了泪囊和周围骨的骨屑，允许泪囊皮瓣形成开口。

罕见并发症

其他严重报告的并发症包括术后额叶或上颌窦炎，包括引流途径损伤、眼眶穿透、眼肌肉损伤和脑脊液漏。因鼻内入路而发生的所有重大并发症都是由于外科医生对内镜手术解剖结构不清。

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