颈部手术常见并发症和治疗

无论经验和技术技能如何，颈部手术的并发症都会影响到每位外科医生,复杂的解剖结构和患者的复杂性导致了并发症的发生。合并症如高血压、肝炎、药物滥用、既往放射治疗、延长麻醉时间、术中补液量和微血管游离皮瓣重建需求等因素与头颈部手术并发症相关。术中和术后发生的并发症的预防和治疗对于头颈外科至关重要。

颈部淋巴结清扫的并发症主要被分为四个主要类别：1、伤口，2、血管，3、神经4、乳糜胸。

伤口并发症

伤口裂开和皮瓣坏死

皮瓣存活率取决于切口设计、手术技术和患者本身。较高的总辐射剂量与伤口并发症发生率成正相关。肿瘤侵犯皮肤的切除所导致的皮肤损失可能导致闭合张力增加。营养不良、吸烟或糖尿病控制不佳的患者微循环较差，可能导致手术操作时组织耐受性不佳，伤口裂开或皮瓣坏死的发生率较高。

血清肿

颈部清扫期间淋巴和脂肪组织的切除可形成血清肿，血清肿表现为皮肤下肿块的扩大，有或无重叠硬结或红斑；如果不治疗，血清肿可能会导致皮瓣坏死或感染。血清肿的原因包括引流不正确、引流失败或引流过早取出。预防主要包括适当延迟拔除引流管，直至24小时内引流的总量低于25mL。在大多数情况下，血清肿的治疗包括细针抽吸，重新置入引流管，加压包扎大多情况下是无效的。

伤口感染

伤口感染可表现为蜂窝组织炎、皮肤皮瓣红斑、发热或硬结；血肿感染或血肿形成脓肿；或瘘管。偶尔会在负压引流引流液中观察到脓性液体。早期识别和适当引流或从颈动脉和颈内静脉引流或对感染采取措施和治疗血肿均是至关重要的。

气体进入是造成伤口感染风险的唯一最重要因素，未暴露于口腔菌群中的颈部清扫被视为清洁手术。抗生素的预防性治疗被证明是有益的，在手术开始前给予抗生素预防以降低术后感染的发生率；术后24小时内没有证据支持抗生素给药。多药方案是可接受的，第一代头孢菌素是最常使用的。

血管并发症

颈动脉出血

涉及颈总动脉的并发症是颈部手术最可怕的后遗症。术中动脉损伤通常需要进行原发性血管修复，强烈建议进行血管外科手术会诊。紧急治疗包括控制出血，迅速压迫破裂区域，并迅速返回手术室进行寻找出血点。输注血液制品和晶体液补液。在感染或坏死组织区域下方和上方分离切口，并暴露近端和远端血管。优先选择被污染伤口的血管结扎预防进一步出血。中央伤口保持被血管化组织覆盖。血管内技术，包括具有选择性栓塞的血管造影术和用于卒中高风险患者的临时覆膜支架置入是颈动脉破裂的首选治疗方法。

血肿

少部分患者在行头部和颈部手术后会出现血肿。血肿通常可通过皮下瘀斑、触诊变硬或引流端凝固而与血清肿区分。未能识别和正确治疗颈部伤口血肿导致伤口的并发症增加。在非预期位置出现小静脉出血或血肿例如，在游离皮瓣重建的血管蒂附近，可能造成严重后果。甲状腺切除术后的中央颈部血肿可充分阻碍喉的静脉和淋巴流出，从而造成危及生命的气道问题。预防包括术前避免抗凝剂和抗血小板药物的使用和细致的术中止血。治疗应包括及时排空凝固的血液（必要时床边），以防止进行性上气道水肿，并及时返回手术室进行伤口探查并控制任何出血血管。

神经并发症

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面神经

切除腮腺实质的手术理论上会使面部神经根处于危险之中;然而在标准颈部清扫过程中，通常只遇到了面神经的颈部和下颌缘分支。面神经覆盖颈侧肌，位于颈部浅筋膜。颈椎分支的离断通常不会产生具有临床意义的症状，尽管颈部皮肤张力丧失和嘴唇功能有一定程度的下降，这可能是因为面部神经或颈阔肌的分支横断造成的。在进行颈部清扫的患者中，为防止边缘下颌神经损伤采取HAJ-Martin手法将面神经和下颌下筋膜进行结扎和上提拉，向上小心地将神经放回。通常建议在基础组织抬高之前识别神经，以避免神经损伤

交感神经

颈交感神经链由2-4个神经节组成，与颈动脉鞘平行。在颈动脉鞘回撤过程中可能发生损伤，清除肿瘤或邻近的淋巴结，并可能是暂时性的，与牵拉有关，也可能与横断有关。交感神经支配完全丧失导致经典的Horner综合征（眼睑下垂、瞳孔缩小和脱水）；部分损失的表现因与神经中枢相关的损伤位置而异。交感神经链中断也被认为是首次咬合综合征的原因，即与深叶腮腺切除术和咽旁间隙手术相关的咬合后腮腺区疼痛的发生。***拉宁毒素A注射液有望治疗首次咬合综合征的症状。

乳糜胸／胸

乳糜漏

大部分乳糜漏发生在左侧，胸导管进入颈部底部，向前移动进入左锁骨下静脉，通常位于与颈内静脉连接处的1cm处。术后泄漏通常是在恢复饮食时发现的。通过观察到乳白色的引流液为特征，大多数容易被临床诊断出。引流液分析有助于诊断，因为正常颈部清扫液的甘油三酯（TG）水平通常小于100mg/dL；引流液T***平大于100mg/dL且高于血清甘油三酯水平是乳糜漏的诊断依据。胸部X光片对于排除同期的乳糜胸很重要。

提出了几种术后渗漏的治疗方案。采用中链甘油三酯饮食的保守治疗，可直接吸收进入门脉循环，并规避淋巴系统；闭合引流，以促进皮瓣粘附；另一种潜在有益的辅助措施是使用长效β-生长抑素类似物（皮下注射奥曲肽100μg，每日3次），减少内脏血流，因此减少了胃肠道乳糜漏。乳糜漏的首选治疗方法，建议采用电视胸腔镜下结扎胸导管。

对于大多数乳糜漏，需要保守治疗，但高输出渗漏需要手术干预。乳糜微粒对针吸和压力敷料的抗性也可能需要进行伤口探查以控制。最近，淋巴管造影和经皮栓塞胸导管的作用已经证明了顽固性乳糜漏的前景。此外，非处方胰腺脂肪酶抑制剂（Orlistat）可在减少乳糜尿中同样有效。

乳糜胸

乳糜胸是颈部清扫的罕见并发症，可能的机制包括从颈胸导管结扎中形成的逆行压力，导致渗漏或纵膈扩散到起源于颈部的泄漏。成功治疗包括饮食调整和胸腔穿刺术或胸廓造口术引流管引流。生长抑素类似物注射也可能有益。极少情况下，需要通过胸腔镜或开放式开胸术入路进行手术干预，以识别泄漏并结扎胸部的胸导管。

气胸

颈部两侧的广泛夹层也可能威胁到肺的胸膜，并存在胸膜损伤的风险，并可能导致气胸。要求早期识别通气状态变化，检测胸部听诊呼吸音减少，需要进行气针减压和/或胸廓造口术紧急治疗。漏气也可引起皮下气肿，在颈部清扫期间较为罕见，但同时进行气管切开术时可能发生，气管切开术伤口闭合过紧。术后气胸的机制可能是皮下气肿扩散至纵膈膜和最终胸膜破裂。总之，气管切开始气胸更常见，应根据具体情况考虑颈部清扫后的胸部X光片。