关节镜手术并发症和预防

骨科 骨外科 2018-12-03 16:40  浏览 :1539
导读关节镜检查的总体并发症发生率介于1%-4.7%之间。

关节镜检查的总体并发症发生率介于1%-4.7%之间。并发症发生率与手术者手术经验、手术时间、止血带使用时间、手术复杂性、多韧带和后交叉韧带损伤、手术次数和半月板修复比例。最常见的并发症包括再次手术和感染。术前仔细准备可防止许多潜在并发症。手术复杂性与不良结局增加相关。后交叉韧带重建的并发症发生率最高,合并症和吸烟增加了关节镜下半月板切除术后并发症的风险。

关节内结构损伤

关节内结构损伤可能是膝关节镜手术最常见的并发症。关节镜或手术工具的尖锐表面使得关节软骨表面磨损最常发生在关节镜医师经验不足的时候,关节过紧,或手术时间较长,特别困难。在关节面之间迫使关节镜或其他工具,例如股骨和胫骨踝或肱骨头和关节盂,可能会对其表面进行严重度评分并导致进行性软骨畸形变和退行性关节炎。应首先使用杠杆打开关节,并允许关节镜滑入所创建的手术空间中。在膝关节手术中使用下肢固定器或杠杆杆,以及在肩关节、髋关节和踝关节手术期间牵引或牵引器械是有帮助的。关节面之间插入关节内窥镜后,应保持撑开。然后牵开内窥镜,将对关节软骨进行严重的评分。最后,定位不良的入口经常使器械通过,操作更加困难。通过用力按压器械,可以更好地改变入口部位或使器械端口进入关节面。膝关节镜手术时,当切除髁间连接时,交叉韧带可能在半月板切除过程中受损。使用膝关节韧带重建术时,当电动器械清创髁间窝时,完整十字韧带容易受到损伤。因此,刨削头刀片应始终远离完整韧带。

关节周围血管损伤

这是可能是最严重和破坏性的关节镜并发症。最常见的血管损伤是直接穿透或撕裂的结果,但可能由过度液体外渗引起的压力导致。当切除髁间接头时,尤其是在使用关节镜手术刀时,腘动脉在半月板切除术期间处于风险之中。在半月板修复术过程中,腘动脉和静脉已被损坏,因为缝线向后放置。现在大多数外科医生推荐后内侧或后外侧切口,显露关节囊并放置适当的牵开器,在半月板修复和后交叉韧带重建术中保护腘血管。当进行大型复杂手术时,需要对后部血管结构进行持续意识,并且需要血管外科医生的可用性。如果在后内侧或后外侧膝关节入口建立过程中没有受到控制的穿透,则该血管也容易受到影响。广泛的关节镜滑膜切除术与膝下动脉损伤有关,随后动静脉瘘或假动脉瘤形成。前胫骨动脉在踝关节镜检查的前方入路过程中存在风险,尤其是前中央入路。同样,由于后动脉接近,不建议使用后内侧出孔。在肘关节镜手术中,当建立前内侧或前外侧入口时,肱动脉可能会受损。液体外渗也可能会在肘前窝压缩该血管。在肩关节镜手术中,通过关节镜器械插入腋动脉可能会损伤腋动脉。更常见的是,腋窝血管闭塞是由液体外渗或手臂过度牵引造成的。在肩关节镜手术中,喙肩动脉的喙肩分支可以在喙肩韧带切除过程中正好在肩锁关节外侧进行横断。入口选择不当可能导致严重的浅表静脉血栓形成。在膝关节中,大隐静脉可能被后内侧入口位置不良穿透。在肩部,可以通过较差的前侧穿刺位点选择穿透头静脉。

神经损伤

可能是手术刀或尖锐的套管针直接创伤、过度牵引、机械压缩或液体外渗压缩造成的压迫、长时间使用止血带引起的长期缺血或导致反射性交感神经系统损伤的明确机制导致反射性交感神经营养不良。通过适当标记入口可避免许多并发症,确保手术刀仅穿透皮肤,使用止血钳向下延伸至神经附近的关节囊,并常规使用钝套管针。保持适当的关节膨胀和牵张、衬垫神经和骨突,并且正确的患者定位也大大降低了神经并发症的几率。熟悉技术和解剖结构允许适当的入口放置并改善手术技术,从而最大程度地减少止血带使用时间。靠近关节的感觉和运动神经也可能损坏。股神经隐神经或硬脑膜分支的下分支是最常见的损伤皮肤神经。这些许多皮肤分支的位置各不相同,因此有时会不可避免地出现损伤,特别是在使用多个入口时。在大多数情况下,感觉减退产生的副作用较小。有时,疼痛神经瘤可能需要后续切除。在肩关节镜手术中,如果前侧或后侧入路部位过于靠下,沿三角肌深部走行的腋神经的分支可能会受伤。在使用强牵引和牵引肩关节时,可能发生臂丛神经牵引。导致臂丛神经最大牵引力的位置为30°前举和70°外展。关节镜检查小关节、肘关节和踝关节需要更多的关注一般原则,而不是熟悉的膝关节镜手术。神经血管损伤是肘关节镜手术的主要风险:前侧入路将桡神经和骨间神经置于外侧风险,正中神经存在内侧风险;后内侧出孔将尺神经置于风险之下。但是,肘关节镜检查后的神经麻痹通常为短暂的,并由局部麻醉、止血带使用或钝性损伤所致。

血栓性静脉炎

是最危险的术后并发症;幸运的是,常规关节镜手术后不常见。建议广泛的关节镜肩关节手术后使用下肢连续加压器械,尤其是在高危患者中。在进行韧带或半月板修复时,应权衡DVT预防的风险,尤其是存在血栓栓塞并发症风险因素的患者,如女性性别、年龄超过35岁、共病、使用避孕和凝血因子V莱顿血栓形成倾向的患者。医疗咨询适用于这些患者。最后,在术后短期内最好避免长期行走,尤其是空气。

感染

尽管早期担心感染,但关节镜检查后报告的感染的实际数量仍然极低。低发生率无疑是几个因素的结果,包括较小切口、年轻和健康患者、手术时间短和灌注溶液灌注和稀释效应。当发生此类感染时,它们会导致显著的发病率。作为风险因素,关节内皮质类固醇的使用、止血带使用时间延长、患者年龄大于50岁、在转为关节切开术之前未能再次准备手术部位、手术复杂性和既往手术史。关节镜手术后感染暴发与感染控制或污染手术工具断裂有关。建议手术部位清洁,仔细备皮,做好无菌工作,术前预防性使用抗生素可以预防此类并发症。

手术工具断裂

如果器械断裂,外科医生应立即关闭出液套管,但流入侧应保持打开状态,以保持关节扩张。停止流出会减少湍流,保持关节仍有助于防止碎片脱离关节的另一部分。如果断裂器械位于视野内,应重点关注将其保持在视野内,并将其取出。断裂的器械倾向于进入膝关节内侧或外侧沟内,在半月板之下隐藏,或通过重力下落至关节的后部或最依赖性部分。如果无法通过彻底检查和探查关节,则应拍摄关节X线片。如果找到断裂碎片,可通过辅助入口引入抽吸装置或磁铁以稳定并移除一小部分断裂碎片,或通过第三个端口插入另一夹紧装置,以固定和拔出碎片。

无论关节镜手术部位如何,对局部解剖结构的全面了解和肌腱和神经血管结构的精确标记至关重要。在进入关节之前,准确的射野放置和适当扩张,可降低神经易发生性。在靠近神经血管结构的工作中,谨慎使用较少侵入性电动刨削器非常重要。



分享到:
  版权声明:
  本站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。
  本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们
  联系zhoumeifang@120.net,我们将立即进行删除处理
石建民 骨科-骨外科|副主任医师
病例10 文章56 音频0
更多骨科
更多骨外科