遇到痛风患者如何选择治疗药物

痛风是临床上常见的疾病，目前我国痛风的患病率在1%～3%，并呈现不断上升的趋势。痛风是体内尿酸生成过多或排泄障碍引起尿酸在关节及其周围组织沉积过多引起的疾病，常表现为痛风性关节炎，还可并发肾结石，严重者可出现肾功能损害，常伴发高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病等。痛风的治疗药物主要分为痛风急性发作抗炎药和痛风慢性期降尿酸药两类，第一类包括秋水仙碱、非甾体消炎药、糖皮质激素，第二类包括别嘌醇、非布司他、苯溴马隆、丙磺舒等，临床上遇到痛风患者应该怎么选择治疗药物呢？

对于痛风的诊断不难，但是对痛风患者治疗药物的选择确有很多需要斟酌之处。

痛风性关节炎急性期的抗炎药物：

1.非甾体抗炎药：主要通过抑制COX酶的活性发挥抗炎作用，这类药物包括吲哚美辛、双氯芬酸钠、依托考昔等。2016中国痛风诊疗指南推荐首选非甾体抗炎药作为缓解痛风急性期发作药物，这一类有效性较好，药物的不良反应主要是胃肠道穿孔、溃疡、出血等，这类药物中依托考昔，为选择性COXII抑制剂，对胃肠道刺激小，可以优先考虑，但有胃溃疡患者不推荐使用，长期大剂量使用非甾体抗炎药也有肾功能损害风险，严重肾功能不全患者也是禁忌症。

2.秋水仙碱：主要通过与微蛋白结合形成二聚体从而阻止有丝分裂纺锤体形成，阻止趋化因子的释放，使多形核白细胞的游动、趋化、黏附及吞噬活动降低，达到消炎止痛的目的，是治疗急性发作的传统药物。目前，中国指南建议对NSAIDS有禁忌的患者可选择使用秋水仙碱治疗，国外有些指南将秋水仙碱作为一线用药，其主要不良反应为胃肠道反应，因此病人在服用秋水仙碱期间，要观察患者病情，如果出现胃肠道反应，要考虑停药及行对症处理。

3.糖皮质激素：常用的主要包括泼尼松、地塞米松、甲强龙等，目前国内指南认为短期单用糖皮质激素其疗效较好也是相当较安全的，国外有些指南将糖皮质激素为痛风急性发作的一线用药。长期使用糖皮质激素的不良反应包括消化性溃疡、高血糖、股骨头坏死、免疫抑制、体液潴留、血压波动等。

目前认为出现急性痛风关节炎每年发作超过2次者、出现痛风石者、出现尿结石患者应该降尿酸治疗。

痛风慢性期降尿酸药物可分为抑制尿酸生成、促进尿酸排泄两类：

1.第一类主要有：别嘌醇通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，阻断次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸，发挥降尿酸作用，肾功能不全者不建议使用，主要的不良反应是超敏反应、剥脱性皮炎，虽然发生率较小，但服用期间应密切观察，一旦出现应立即停药。非布司他是一种新型的非嘌呤类选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过抑制XOD活性来减少尿酸生成。因为其主要是在肝脏代谢，因此肾功能不全者也可以使用，这两类降药物降尿酸效果都较好。

2.促进尿酸排泄药物：主要是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸的排出，降低尿酸水平。代表药物为苯溴马隆和丙磺舒。当使用抑制尿酸生成药物不能将尿酸降低到目标水平时考虑选择这类药物，目前国内指南推荐使用苯溴马隆，因为其有效性和安全性方较面优于丙磺舒，苯溴马隆应从低剂量开始使用，有尿酸性肾结石的和重度肾功能不全患者不推荐使用苯溴马隆。不良反应主要有胃肠道反应，极少有出现荨麻疹。

高尿酸血症为心脑血管疾病独立的危险因素，痛风患者诊断后应早期积极干预，痛风性关节炎急性期应制动，建议24小时内使用改善症状抗炎药物，对有降尿酸指针者需要积极降尿酸治疗，平时还应低嘌呤饮食，多饮水。