病例思考:该患者浮肿的原因究竟是什么?

内科 普通内科 2018-12-06 17:00  浏览 :2500
导读浮肿是机体细胞外液中水分积聚所致的局部或全身肿胀。浮肿常是心脏病、肝病、肾病,内分泌等疾病的信号,有些浮肿如果诊治不及时,可能带来严重后果。

浮肿是机体细胞外液中水分积聚所致的局部或全身肿胀。浮肿常是心脏病、肝病、肾病,内分泌等疾病的信号,有些浮肿如果治疗不及时,可能带来严重后果。



病例介绍

患者,女,53岁,工人。

主诉:双下肢水肿、乏力50余天,加重伴气促、胸闷1月。

现病史:患者50余天前无明显诱因双下肢浮肿,以双踝部为主,伴乏力,夜间梦多。无发热、咳嗽,无心悸、胸闷史,无头痛、腰痛、血尿史,病前无服药史。曾到省中医院就诊,诊断为“更年期综合征”。给予服中药汤剂(具体不详)治疗20余天,疗效不佳。双下肢水肿渐加重。1月前浮肿延及脐部以下。伴气促、胸闷,夜间不能平卧。遂到另一家省级医院内分泌科就诊,以“浮肿原因待查”收住院。住院期间查肌酶异常:LDH394U/L,αHDH326U/L。心电图示:肢体导联低电压,心房扑动。生化:血钾3.5mmol/L,血钠138mmol/L,血氯86mmol/L,谷丙转氨酶86U/L,谷草转氨酶134U/L,总蛋白60g/L,白蛋白30g/L,甘油三酯0.56mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。甲功五项:TSH、T3、T4、FT3、,FT4无异常;皮质醇:0点、8点、16点无异常;雌激素:FSH、PLG、TO、E2正常。心脏彩超提示心脏普大,二、三尖瓣重度反流,主动脉瓣轻度反流。给予强心利尿及对症治疗半月,症状未见好转,浮肿仍较明显,伴胸闷、气短,行动困难。全身乏力明显,浮肿逐渐加重,以身体下垂部位和下半身为著,目前不能行走,基本卧床。为进一步诊治,半月前由内分泌科以“浮肿原因?”转入该院心内科治疗。本次发病以来,无心前区疼痛史,无发热,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,胃纳较差,睡眠尚可,大便正常、小便较少。近期内无明显体重下降。

既往史:既往身体健康。无高血压、冠心病及糖尿病史。否认甲亢、肾炎史。无肝炎、结核等传染病及其接触史。无外伤、手术及输血史。无药物过敏史。

个人史及家族史无特殊。

查体:体温37℃,脉搏140次/分,呼吸28次/分,血压149/110mmHg。发育正常,营养中等,慢性病容,神志清楚,呼吸稍促,被动半卧体位,车送入病房,对答切题,检查合作。皮肤、粘膜无黄染及出血点,无皮疹、皮肤蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,双侧眼睑颜面轻度浮肿,双侧瞳孔等圆等大,对光反射存在。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。颈静脉充盈。双侧胸廓对称,双胸壁未见浮肿,双侧呼吸运动均等,叩呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动不显著,心界双侧扩大,心音低钝,心率较快,心率140次/分,心律不齐,心尖区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部膨隆,未及包块,无压痛,无反跳痛,肝脾肋触诊不满意,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形,活动正常,腹部脐以下、会阴部、双下肢凹陷性浮肿,右下肢较左下肢粗,皮肤紧绷。双手轻度浮肿。无枪击音,无毛细血管搏动征。双上肢肌力Ⅴ级,双下肢肌力Ⅳ+级,四肢肌张力正常。生理反射存,病理反射未引出。

辅助检查:血常规:白细胞7.41X10^9/L,N58%,L32.9%,Hb123g/L;大便常规正常;尿常规:pro1+,WBC1+,酮体1+,余(-);查D二聚体三次:13.39ng/ml、3.75ng/ml、0.75ng/ml;病毒七项(-);血钾3.2-3.5mmol/L,血钠130-138mmol/L,血氯86-106mmol/L,谷丙转氨酶86U/L,谷草转氨酶134U/L,总蛋白61g/L,白蛋白30g/L,甘油三酯0.56mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L,甲功五项:TSH、T3、T4、FT3、FT4无异常;皮质醇:0点、8点、16点无异常;雌激素:FSH、PLG、TO、E2正常;肿瘤标志物:甲胎蛋白、癌胚抗原CEA、糖类抗原153、糖类抗原125无异常;肝炎标志物阴性;结核抗体(-);胸片:心影普遍性明显增大,考虑心功能不全,两肺淤血征,两侧胸腔少量积液。腹部B超:淤血性肝肿大;腹腔积液(少量);双下肢B超:右小腿中上段腓肠肌静脉血栓形成。心电图2次:低电压(肢体导联),4:3房扑;另一次为快速型房颤。
初步诊断:心源性水肿?(心脏病因待查:扩张性心肌病?心动过速型心肌病?);心功能不全;低蛋白血症;心律失常;右下肢静脉血栓形成;尿路感染;肺内感染不除外。

住院经过:入院后给予吸氧、低盐饮食、抗感染、抗凝、改善心功能、继续给予对症支持治疗。请妇科、呼吸科、风免科会诊,同时完善了部分辅查资料。结果如下:ANA、ENA 系列(-);B型脑利钠肽(BNP): 300pg/ml;肺CT:胸廓对称,气管及段以上支气管通畅,肺动脉干及其分支显示清晰,未见明显充盈缺损,右肺上叶前段见片状密度增高影,边缘模糊,右肺下叶后段见类圆形低密度影,边缘光滑并见点状钙化,其内密度尚均匀,最大直径约1.5cm,纵膈内未见淋巴结肿大,胸腔内少量积液征象。诊断意见:1.符合右肺上叶炎症CT表现;2.右肺下叶后段类圆形低密度影,符合炎症CT表现,建议抗炎治疗后复查;3.胸腔积液(少量)。心脏彩超:LA56.5mm,RV30.0mm,LV65.2mm,RA62.0mm,AO36.5mm。IVS11.1mm,LVPW13.7mm。心脏各房室内径均增大,以双房增大为著,形态饱满,房室间隔连续性完整,左室壁增厚,心肌回声可,运动幅度普遍减低,心包腔分离,左室后壁处宽约68mm。LVEF53.9%。CDFI:主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣区均可见反流血管信号。心脏彩超提示:扩张性心肌病?主动脉瓣返流(轻度);二尖瓣返流(重度);三尖瓣返流(重度);心包积液(少量)。妇科B超:子宫前壁探及1.1X0.8cm大小回声结节伴盆腔积液(少量)。B超报告:子宫肌瘤;盆腔积液(少量)。在小剂量倍他乐克(6.25mg-12.5mg-25mg)的基础上,维持心率在60-80次/分。给予抗感染、白蛋白、强心(输白蛋白前预防性应用西地兰0.2mg,IV)利尿、抗凝及改善心功能、继续给予对症支持治疗。患者水肿逐渐消退,体重下降46kg。症状好转复查心脏彩超,结果如下:LA52.0mm,RV19.9mm,LV61.0mm,RA62.0mm,AO35.7mm。IVS8.8mm,LVPW10.0mm。心脏左房、左室内径均增大,LVEF60%。CDFI:二尖瓣、三尖瓣区均可见重度反流血管信号。估测肺动脉压40mmHg。心脏彩超提示:符合扩张性心肌病。二尖瓣返流(重度);三尖瓣返流(重度);继发肺动脉高压。共住院45天,临床症状明显好转出院。出院诊断:扩张型心肌病,射血分数正常的心衰,心律失常;低蛋白血症;尿路感染;肺部感染;右下肢静脉血栓形成;子宫肌瘤;肺栓塞?
讨论
米兰.昆德拉有本书叫《生命中不能承受之轻》。一个人生活在没有压力的世界里,非但不能让人感到轻松,反而会毁掉一个人。同样,生命中也有不能承受之重,来自工作、生活、精神,也有来自疾病对肉体的折磨。本例从当初下肢水肿,因诊断未明,以致发生严重水肿,值得深思。
浮肿是机体细胞外液中水分积聚所致的局部或全身肿胀。浮肿与身体很多器官的病变有关,引起浮肿的病因很多,患者既往体键,可初步排除肾源性、肝源性水肿及内分泌性水肿,初步诊断心源性水肿,结合心脏彩超所见与B型脑利钠肽(BNP)结果,诊断扩张型心肌病,射血分数正常的心衰(HFNEF)成立。本例浮肿的原因为全身淤血引起。根据水肿液分布的不同可表现为皮下水肿、腹水、胸水等。尽管水肿的表现形式及部位不同,均可称为心源性水肿。水钠潴留和毛细血管压的升高是心源性水肿最主要的发病因素。本例兼有低蛋白血症,从而加重了全身浮肿的形成。本例子宫肌瘤属意外瘤,不致于引起水肿。
患者属于射血分数正常的心衰(HFNEF)。HFNEF诊断模式可简单归纳为“1+1+1”的诊断模式。即:第一个“1”是指患者确有心力衰竭的症状或体征,第二个“1”是指患者左室射血分数正常,即EF>50%,第三个“1”既代表有客观的检查诊断依据(即组织多普勒E/E’>15;或左室舒张末压>16mmHg;或NT-proBNP>220pg/ml (或BNP>200pg/ml),满足上述三个条件其中一个即可)。有应用β受体阻滞剂的指征。但是本例有浮肿表现,是应用β受体阻滞剂的相对禁忌症。临床用药因权衡利弊,实践证明本例的应用利大于弊。但是必须指出:β受体阻滞剂应用需慎重,以策安全。
另外,虽然本例扩张型心肌病基础病合并下肢静脉血栓形成,应想到肺栓塞症的可能,但本例影像学资料支持肺部感染,不支持诊断为肺栓塞。故应动态观察。可惜,患者出院后失访。是个遗憾!

参考文献
[1]王凯,寇世杰,韩旭晨.左心室射血分数正常心力衰竭患者的临床特点分析.中国医师进修杂志,2013, 36(19):47-50



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孙士礼 儿科-儿科综合|副主任医师
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