导读浮肿是机体细胞外液中水分积聚所致的局部或全身肿胀。浮肿常是心脏病、肝病、肾病，内分泌等疾病的信号，有些浮肿如果诊治不及时，可能带来严重后果。
患者，女，53岁，工人。
主诉：双下肢水肿、乏力50余天，加重伴气促、胸闷1月。
现病史：患者50余天前无明显诱因双下肢浮肿，以双踝部为主，伴乏力，夜间梦多。无发热、咳嗽，无心悸、胸闷史，无头痛、腰痛、血尿史，病前无服药史。曾到省中医院就诊，诊断为“更年期综合征”。给予服中药汤剂（具体不详）治疗20余天，疗效不佳。双下肢水肿渐加重。1月前浮肿延及脐部以下。伴气促、胸闷，夜间不能平卧。遂到另一家省级医院内分泌科就诊，以“浮肿原因待查”收住院。住院期间查肌酶异常：LDH394U/L,αHDH326U/L。心电图示：肢体导联低电压，心房扑动。生化：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L,血氯86mmol/L，谷丙转氨酶86U/L，谷草转氨酶134U/L，总蛋白60g/L，白蛋白30g/L，甘油三酯0.56mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。甲功五项：TSH、T3、T4、FT3、，FT4无异常；皮质醇：0点、8点、16点无异常；雌激素：FSH、PLG、TO、E2正常。心脏彩超提示心脏普大，二、三尖瓣重度反流，主动脉瓣轻度反流。给予强心利尿及对症治疗半月，症状未见好转，浮肿仍较明显，伴胸闷、气短，行动困难。全身乏力明显，浮肿逐渐加重，以身体下垂部位和下半身为著，目前不能行走，基本卧床。为进一步诊治，半月前由内分泌科以“浮肿原因?”转入该院心内科治疗。本次发病以来，无心前区疼痛史，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，胃纳较差，睡眠尚可，大便正常、小便较少。近期内无明显体重下降。
既往史：既往身体健康。无高血压、冠心病及糖尿病史。否认甲亢、肾炎史。无肝炎、结核等传染病及其接触史。无外伤、手术及输血史。无药物过敏史。
个人史及家族史无特殊。
查体：体温37℃，脉搏140次/分，呼吸28次/分，血压149/110mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，呼吸稍促，被动半卧**，车送入病房，对答切题，检查合作。皮肤、粘膜无黄染及出血点，无皮疹、皮肤蜘蛛痣及肝脏。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑颜面轻度浮肿，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉充盈。双侧胸廓对称，双胸壁未见浮肿，双侧呼吸运动均等，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不显著，心界双侧扩大，心音低钝，心律较快，心律140次/分，心律不齐，心尖区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部膨隆，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋触诊不满意，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形，活动正常，腹部脐以下、会**、双下肢凹陷性浮肿，右下肢较左下肢粗，皮肤紧绷。双手轻度浮肿。无枪击音，无毛细血管搏动征。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ＋级，四肢肌张力正常。生理反射存，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：白细胞7.41X10^9/L，N58%，L32.9%，Hb123g/L；大便常规正常；尿常规：pro1+，WBC1+,酮体1+，余（-）；查D二聚体三次：13.39ng/ml、3.75ng/ml、0.75ng/ml；病毒七项（-）；血钾3.2-3.5mmol/L，血钠130-138mmol/L,血氯86-106mmol/L，谷丙转氨酶86U/L，谷草转氨酶134U/L，总蛋白61g/L，白蛋白30g/L，甘油三酯0.56mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，甲功五项：TSH、T3、T4、FT3、FT4无异常；皮质醇：0点、8点、16点无异常；雌激素：FSH、PLG、TO、E2正常；肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原CEA、糖类抗原153、糖类抗原125无异常；肝炎标志物阴性；结核抗体（-）；胸片：心影普遍性明显增大，考虑心功能不全，两肺淤血征，两侧胸腔少量积液。腹部B超：淤血性肝肿大；腹腔积液（少量）；双下肢B超：右小腿中上段腓肠肌静脉血栓形成。心电图2次：低电压（肢体导联），4：3房扑；另一次为快速型房颤。
初步诊断：心源性水肿？（心脏病因待查：扩张性心肌病？心动过速型心肌病？）；心功能不全；低蛋白血症；心律失常；右下肢静脉血栓形成；尿路感染；肺内感染不除外。
住院经过：入院后给予吸氧、低盐饮食、抗感染、抗凝、改善心功能、继续给予对症支持治疗。请妇科、呼吸科、风免科会诊，同时完善了部分辅查资料。结果如下：ANA、ENA 系列（-）；B型脑利钠肽(BNP): 300pg/ml;肺CT:胸廓对称，气管及段以上支气管通畅，肺动脉干及其分支显示清晰，未见明显充盈缺损，右肺上叶前段见片状密度增高影，边缘模糊，右肺下叶后段见类圆形低密度影，边缘光滑并见点状钙化，其内密度尚均匀，最大直径约1.5cm，纵膈内未见淋巴结肿大，胸腔内少量积液征象。诊断意见：1.符合右肺上叶炎症CT表现；2.右肺下叶后段类圆形低密度影，符合炎症CT表现，建议抗炎治疗后复查；3.胸腔积液（少量）。心脏彩超：LA56.5mm，RV30.0mm，LV65.2mm，RA62.0mm，AO36.5mm。IVS11.1mm，LVPW13.7mm。心脏各房室内径均增大，以双房增大为著，形态饱满，房室间隔连续性完整，左室壁增厚，心肌回声可，运动幅度普遍减低，心包腔分离，左室后壁处宽约68mm。LVEF53.9%。CDFI：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣区均可见反流血管信号。心脏彩超提示：扩张性心肌病？主动脉瓣返流（轻度）；二尖瓣返流（重度）；三尖瓣返流（重度）；心包积液（少量）。妇科B超：子宫前壁探及1.1X0.8cm大小回声结节伴盆腔积液（少量）。B超报告：子宫肌瘤；盆腔积液（少量）。在小剂量倍他乐克（6.25mg-12.5mg-25mg）的基础上，维持心律在60-80次/分。给予抗感染、白蛋白、强心（输白蛋白前预防性应用西地兰0.2mg，IV）利尿、抗凝及改善心功能、继续给予对症支持治疗。患者水肿逐渐消退，体重下降46kg。症状好转复查心脏彩超，结果如下：LA52.0mm，RV19.9mm，LV61.0mm，RA62.0mm，AO35.7mm。IVS8.8mm，LVPW10.0mm。心脏左房、左室内径均增大，LVEF60%。CDFI：二尖瓣、三尖瓣区均可见重度反流血管信号。估测肺动脉压40mmHg。心脏彩超提示：符合扩张性心肌病。二尖瓣返流（重度）；三尖瓣返流（重度）；继发肺动脉高压。共住院45天，临床症状明显好转出院。出院诊断：扩张型心肌病，射血分数正常的心衰，心律失常；低蛋白血症；尿路感染；肺部感染；右下肢静脉血栓形成；子宫肌瘤；肺栓塞？
讨论
米兰.昆德拉有本书叫《生命中不能承受之轻》。一个人生活在没有压力的世界里，非但不能让人感到轻松，反而会毁掉一个人。同样，生命中也有不能承受之重，来自工作、生活、精神，也有来自疾病对肉体的折磨。本例从当初下肢水肿，因诊断未明，以致发生严重水肿，值得深思。
浮肿是机体细胞外液中水分积聚所致的局部或全身肿胀。浮肿与身体很多器官的病变有关，引起浮肿的病因很多，患者既往体健，可初步排除***性、***性水肿及内分泌性水肿，初步诊断心源性水肿，结合心脏彩超所见与B型脑利钠肽(BNP)结果，诊断扩张型心肌病，射血分数正常的心衰（HFNEF）成立。本例浮肿的原因为全身淤血引起。根据水肿液分布的不同可表现为皮下水肿、腹水、胸水等。尽管水肿的表现形式及部位不同，均可称为心源性水肿。水钠潴留和毛细血管压的升高是心源性水肿最主要的发病因素。本例兼有低蛋白血症，从而加重了全身浮肿的形成。本例子宫肌瘤属意外瘤，不至于引起水肿。
患者属于射血分数正常的心衰（HFNEF）。HFNEF诊断模式可简单归纳为“1+1+1”的诊断模式。即：第一个“1”是指患者确有心力衰竭的症状或体征，第二个“1”是指患者左室射血分数正常，即EF>50%，第三个“1”既代表有客观的检查诊断依据（即组织多普勒E/E’>15；或左室舒张末压>16mmHg；或NT-proBNP>220pg/ml （或BNP>200pg/ml），满足上述三个条件其中一个即可）。有应用β受体阻滞剂的指征。但是本例有浮肿表现，是应用β受体阻滞剂的相对禁忌症。临床用药因权衡利弊，实践证明本例的应用利大于弊。但是必须指出：β受体阻滞剂应用需慎重，以策安全。
另外，虽然本例扩张型心肌病基础病合并下肢静脉血栓形成，应想到肺栓塞症的可能，但本例影像学资料支持肺部感染，不支持诊断为肺栓塞。故应动态观察。可惜，患者出院后失访。是个遗憾！
参考文献
[1]王凯,寇世杰,韩旭晨.左心室射血分数正常心力衰竭患者的临床特点分析.中国医师进修杂志,2013, 36(19):47-50
浮肿是机体细胞外液中水分积聚所致的局部或全身肿胀。浮肿常是心脏病、肝病、肾病，内分泌等疾病的信号，有些浮肿如果治疗不及时，可能带来严重后果。
患者，女，53岁，工人。
主诉：双下肢水肿、乏力50余天，加重伴气促、胸闷1月。
现病史：患者50余天前无明显诱因双下肢浮肿，以双踝部为主，伴乏力，夜间梦多。无发热、咳嗽，无心悸、胸闷史，无头痛、腰痛、血尿史，病前无服药史。曾到省中医院就诊，诊断为“更年期综合征”。给予服中药汤剂（具体不详）治疗20余天，疗效不佳。双下肢水肿渐加重。1月前浮肿延及脐部以下。伴气促、胸闷，夜间不能平卧。遂到另一家省级医院内分泌科就诊，以“浮肿原因待查”收住院。住院期间查肌酶异常：LDH394U/L,αHDH326U/L。心电图示：肢体导联低电压，心房扑动。生化：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L,血氯86mmol/L，谷丙转氨酶86U/L，谷草转氨酶134U/L，总蛋白60g/L，白蛋白30g/L，甘油三酯0.56mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。甲功五项：TSH、T3、T4、FT3、，FT4无异常；皮质醇：0点、8点、16点无异常；雌激素：FSH、PLG、TO、E2正常。心脏彩超提示心脏普大，二、三尖瓣重度反流，主动脉瓣轻度反流。给予强心利尿及对症治疗半月，症状未见好转，浮肿仍较明显，伴胸闷、气短，行动困难。全身乏力明显，浮肿逐渐加重，以身体下垂部位和下半身为著，目前不能行走，基本卧床。为进一步诊治，半月前由内分泌科以“浮肿原因?”转入该院心内科治疗。本次发病以来，无心前区疼痛史，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，胃纳较差，睡眠尚可，大便正常、小便较少。近期内无明显体重下降。
既往史：既往身体健康。无高血压、冠心病及糖尿病史。否认甲亢、肾炎史。无肝炎、结核等传染病及其接触史。无外伤、手术及输血史。无药物过敏史。
个人史及家族史无特殊。
查体：体温37℃，脉搏140次/分，呼吸28次/分，血压149/110mmHg。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，呼吸稍促，被动半卧**，车送入病房，对答切题，检查合作。皮肤、粘膜无黄染及出血点，无皮疹、皮肤蜘蛛痣及肝脏。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑颜面轻度浮肿，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉充盈。双侧胸廓对称，双胸壁未见浮肿，双侧呼吸运动均等，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不显著，心界双侧扩大，心音低钝，心律较快，心律140次/分，心律不齐，心尖区可闻及II/6级收缩期杂音。腹部膨隆，未及包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋触诊不满意，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形，活动正常，腹部脐以下、会**、双下肢凹陷性浮肿，右下肢较左下肢粗，皮肤紧绷。双手轻度浮肿。无枪击音，无毛细血管搏动征。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ＋级，四肢肌张力正常。生理反射存，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：白细胞7.41X10^9/L，N58%，L32.9%，Hb123g/L；大便常规正常；尿常规：pro1+，WBC1+,酮体1+，余（-）；查D二聚体三次：13.39ng/ml、3.75ng/ml、0.75ng/ml；病毒七项（-）；血钾3.2-3.5mmol/L，血钠130-138mmol/L,血氯86-106mmol/L，谷丙转氨酶86U/L，谷草转氨酶134U/L，总蛋白61g/L，白蛋白30g/L，甘油三酯0.56mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，甲功五项：TSH、T3、T4、FT3、FT4无异常；皮质醇：0点、8点、16点无异常；雌激素：FSH、PLG、TO、E2正常；肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原CEA、糖类抗原153、糖类抗原125无异常；肝炎标志物阴性；结核抗体（-）；胸片：心影普遍性明显增大，考虑心功能不全，两肺淤血征，两侧胸腔少量积液。腹部B超：淤血性肝肿大；腹腔积液（少量）；双下肢B超：右小腿中上段腓肠肌静脉血栓形成。心电图2次：低电压（肢体导联），4：3房扑；另一次为快速型房颤。
初步诊断：心源性水肿？（心脏病因待查：扩张性心肌病？心动过速型心肌病？）；心功能不全；低蛋白血症；心律失常；右下肢静脉血栓形成；尿路感染；肺内感染不除外。
住院经过：入院后给予吸氧、低盐饮食、抗感染、抗凝、改善心功能、继续给予对症支持治疗。请妇科、呼吸科、风免科会诊，同时完善了部分辅查资料。结果如下：ANA、ENA 系列（-）；B型脑利钠肽(BNP): 300pg/ml;肺CT:胸廓对称，气管及段以上支气管通畅，肺动脉干及其分支显示清晰，未见明显充盈缺损，右肺上叶前段见片状密度增高影，边缘模糊，右肺下叶后段见类圆形低密度影，边缘光滑并见点状钙化，其内密度尚均匀，最大直径约1.5cm，纵膈内未见淋巴结肿大，胸腔内少量积液征象。诊断意见：1.符合右肺上叶炎症CT表现；2.右肺下叶后段类圆形低密度影，符合炎症CT表现，建议抗炎治疗后复查；3.胸腔积液（少量）。心脏彩超：LA56.5mm，RV30.0mm，LV65.2mm，RA62.0mm，AO36.5mm。IVS11.1mm，LVPW13.7mm。心脏各房室内径均增大，以双房增大为著，形态饱满，房室间隔连续性完整，左室壁增厚，心肌回声可，运动幅度普遍减低，心包腔分离，左室后壁处宽约68mm。LVEF53.9%。CDFI：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣区均可见反流血管信号。心脏彩超提示：扩张性心肌病？主动脉瓣返流（轻度）；二尖瓣返流（重度）；三尖瓣返流（重度）；心包积液（少量）。妇科B超：子宫前壁探及1.1X0.8cm大小回声结节伴盆腔积液（少量）。B超报告：子宫肌瘤；盆腔积液（少量）。在小剂量倍他乐克（6.25mg-12.5mg-25mg）的基础上，维持心律在60-80次/分。给予抗感染、白蛋白、强心（输白蛋白前预防性应用西地兰0.2mg，IV）利尿、抗凝及改善心功能、继续给予对症支持治疗。患者水肿逐渐消退，体重下降46kg。症状好转复查心脏彩超，结果如下：LA52.0mm，RV19.9mm，LV61.0mm，RA62.0mm，AO35.7mm。IVS8.8mm，LVPW10.0mm。心脏左房、左室内径均增大，LVEF60%。CDFI：二尖瓣、三尖瓣区均可见重度反流血管信号。估测肺动脉压40mmHg。心脏彩超提示：符合扩张性心肌病。二尖瓣返流（重度）；三尖瓣返流（重度）；继发肺动脉高压。共住院45天，临床症状明显好转出院。出院诊断：扩张型心肌病，射血分数正常的心衰，心律失常；低蛋白血症；尿路感染；肺部感染；右下肢静脉血栓形成；子宫肌瘤；肺栓塞？
讨论
米兰.昆德拉有本书叫《生命中不能承受之轻》。一个人生活在没有压力的世界里，非但不能让人感到轻松，反而会毁掉一个人。同样，生命中也有不能承受之重，来自工作、生活、精神，也有来自疾病对肉体的折磨。本例从当初下肢水肿，因诊断未明，以致发生严重水肿，值得深思。
浮肿是机体细胞外液中水分积聚所致的局部或全身肿胀。浮肿与身体很多器官的病变有关，引起浮肿的病因很多，患者既往体健，可初步排除***性、***性水肿及内分泌性水肿，初步诊断心源性水肿，结合心脏彩超所见与B型脑利钠肽(BNP)结果，诊断扩张型心肌病，射血分数正常的心衰（HFNEF）成立。本例浮肿的原因为全身淤血引起。根据水肿液分布的不同可表现为皮下水肿、腹水、胸水等。尽管水肿的表现形式及部位不同，均可称为心源性水肿。水钠潴留和毛细血管压的升高是心源性水肿最主要的发病因素。本例兼有低蛋白血症，从而加重了全身浮肿的形成。本例子宫肌瘤属意外瘤，不至于引起水肿。
患者属于射血分数正常的心衰（HFNEF）。HFNEF诊断模式可简单归纳为“1+1+1”的诊断模式。即：第一个“1”是指患者确有心力衰竭的症状或体征，第二个“1”是指患者左室射血分数正常，即EF>50%，第三个“1”既代表有客观的检查诊断依据（即组织多普勒E/E’>15；或左室舒张末压>16mmHg；或NT-proBNP>220pg/ml （或BNP>200pg/ml），满足上述三个条件其中一个即可）。有应用β受体阻滞剂的指征。但是本例有浮肿表现，是应用β受体阻滞剂的相对禁忌症。临床用药因权衡利弊，实践证明本例的应用利大于弊。但是必须指出：β受体阻滞剂应用需慎重，以策安全。
另外，虽然本例扩张型心肌病基础病合并下肢静脉血栓形成，应想到肺栓塞症的可能，但本例影像学资料支持肺部感染，不支持诊断为肺栓塞。故应动态观察。可惜，患者出院后失访。是个遗憾！
参考文献
[1]王凯,寇世杰,韩旭晨.左心室射血分数正常心力衰竭患者的临床特点分析.中国医师进修杂志,2013, 36(19):47-50
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