用药安全性再敲警钟

前两天，本地发生了一起医疗事故，因普通胰岛素用量超大导致患者低血糖性死亡，具体事件如下，患者既往有冠心病病史，每次住院医院都会输活血扩管的药物以及心脏极化液治疗，本次患者发病以后，患者女儿托在医院上班的护士同学，在医院购买葡萄糖注射液，丹红注射液，及心脏极化液，（即普通胰岛素、硫酸镁注射液、氯化钾注射液），回家后可能因为没看懂医嘱，在配制极化液时，把400U普通胰岛素全部加入10%葡萄糖注射液250ML，患者输注极化液后自觉眼前发黑，全身处冷汗，随后嗜睡，家属以为患者冷，就盖被子让其入睡，液体输完以后发现患者不对，拨打120急救，120接诊医生到场后发现患者已经死亡，了解情况后发现配制极化液时，将一只400U普通胰岛素全部加入10%葡萄糖注射液250ml，并且给患者输完，考虑是胰岛素使用超量，导致药物性低血糖引起的死亡。为此家属痛苦不已，才知道简单的输液导致亲人死亡。

此次事件一发生，等于给本地医疗界发生一次“地震”，上到卫生局，下到各家大小医院，都在学习整顿用药安全，旨在学习和汲取教训，严格杜绝院外输液，院外治疗，非院内药物不得擅自使用等等。各家医院都根据自己医院实际情况进行相应的整顿和学习。

从事件中我们可以看出，首先，对于非医学专业类人士，我们不应该给其使用液体类药物带回家，尤其是普通胰岛素，氯化钾等高风险的药物，首先因为非医学专业的人对无菌技术不了解，可能在配置药物过程中造成污染，引起输液反应或者其他情况；另外，没有药物使用安全性的意识，很容易出现安全性问题，第三，对医嘱看不懂，尤其是医学类单位，像ml，U等精确度较高的药物，很容易出现超量和少量。第四，不懂并发症或者特殊情况的处理，输液过程得不到安全的监视。所以，对于一些特殊的药品，哪怕口服药物，也不建议在院外使用。

从这次事件中让我回想起以往临床上发生的医疗事件，大夫误把门冬氨酸钾镁注射液20ml写成氯化钾注射液20ml，护士也没有发现错误，按医嘱把20ml氯化钾加到250ml液体给患者输，患者疼痛不易，后发现错误，及时换掉后没有发生事故；护士把氨溴索口服液当成氨溴索注射液加进液体瓶中给患者输注，事后大夫发现口服液找不见，最后在配药室垃圾桶中找见口服液残瓶，万幸的是患者没有出现不适症状。类似的事件很多很多，所以，再次提醒同仁们，一定要注意医疗安全，避免常规性错误出现，风险就在身边，稍微马虎就可能酿成大祸。