单肺通气的低氧血症（附一例）

导读双腔管或支气管堵塞管插管位置不良。如插管对位不良，导管扭曲，**改变，术中移位等均可影响通气。应及时检查对位情况，双腔管定位最可 靠的方法是借助纤支镜达到准确定位。

胸外科成立数年，开胸手术逐渐增多，支气管插管技术广泛应用于胸科手术。我院因肺隔离技术操作欠佳导致麻醉后单肺通气无法维持指脉氧饱和度，致使手术暂停，给医院及科室带来损失，现报道如下。

患者男，63岁，体重65kg，身高172厘米。

主  诉: 发现右下肺占位1月余。

现病史: 患者1月余前因"咯血、活动后气促"在我院住院治疗，诊断为"右下肺占位、频发室性早搏、糖尿病"，予对症治疗后，患者咯血及活动后气促症状缓解，血糖控制可，出院后在家休息，今患者要求手术治疗，再次入院，门诊拟"右下肺占位、心律失常、糖尿病"收入院。起病来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史: 既往有糖尿病病史、一直使用胰岛素降糖治疗，自诉血糖控制欠佳，具体情况不详，自幼有支气管炎病史，平素有咳嗽、喘气症状，否认高血压、心脏病病史，无药敏史及家族遗传病史。预防接种史不详，否认输血史及手术史。

体  检：体温：36.1℃,脉搏:84次/分,呼吸:21次/分,血压:110/80mmHg，神清，正力体形，步态平稳，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射好，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律84次/分，律齐，未 闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音可，双肾区无叩痛，脊柱四肢无异常。

门诊资料: 胸部增强CT（2018-10-25 我院）示：右肺下叶结节灶，考虑肿瘤性病变可能，双肺感染性病变，伴双肺下叶部分细支气管扩张，纵膈淋巴结增多，部分肿大。心电图示：偶发室性早搏。

初步诊断: 1、右下肺占位；2、右肺支气管扩张伴感染；3、糖尿病

诊断依据: 1.沈春泉、男、63岁，发现右下肺占位1月余。2、查体：体温36.1℃，脉搏84次/分,呼吸21次/分,血压110/80mmHg，神清，正力体形，步态平稳，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射好，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律84次/分，律齐，未 闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音可，双肾区无叩痛，脊柱四肢无异常。4、门诊资料: 胸部增强CT（2018-10-25 我院）示：右肺下叶结节灶，考虑肿瘤性病变可能，双肺感染性病变，伴双肺下叶部分细支气管扩张，纵膈淋巴结增多，部分肿大。心电图示：偶发室性早搏。

鉴别诊断: 据检查结果示，患者诊断右下肺肿瘤性病变，待进一步检查确定性质。

诊疗计划: 1、完善相关检查如血常规、生化，凝血功能，心电图、肺功能等检查； 2、予抗炎等对症治疗，择期手术。

术前准备完毕后，送通知单，拟在支气管全麻下行右胸腔镜探查术。

麻醉科会诊后认为患者情况较差，但是调整后身体状态尚可，可谨慎在全麻下行手术。

麻醉诱导成功后，左管置入，平卧位下纤维喉镜对位，单肺通气可，**变动后（左侧卧位），试着单肺通气，气道压高（40厘米水柱），饱和度由100%降至86%，给予调整管子，吸痰，仍收效甚微，给予鼻氧导管右管内给氧，PEEP。饱和度仍然86%左右，纤维喉镜下调整均失败，与术者沟通后，麻醉科认为此患者单肺通气氧合不良造成低氧血症不光是麻醉科插管问题，和患者湿肺状况肺功能差及基础疾病多有关，术者决定暂停手术，遂停止**品泵入，待患者清醒后拔管送回病房。

肺隔离技术是胸内手术麻醉常用的技术，主要并发症是气道创伤。

单肺通气使手术肺萎陷，利于明确病变范围，创造相对静止的术野，利于减轻非切除部分肺的创伤，但单肺通气易因氧合不良造成低氧血症。

单肺通气低氧血症的原因 ：隔离技术机械性因素；通气肺本身的病变；双肺通气血流比值。

通气/血流(V/Q)比值失衡 V/Q比值失衡是单肺通气低氧血症的最主要原因。开胸后术侧肺萎陷，肺泡通气锐减，但血流并未相应减少， 形成通气不足而灌注良好。V/Q比值小于正常的0.8,通气 血流比值降低造成肺内分流，分流量可达40-50%。胸科手术病人多取侧卧位。由于重力因素作用，肺血分布是下肺占优势，血流灌注相对较多，但肺通气的模式与清醒时相反，上肺通气比下肺通气好，由于非开胸侧受纵隔，心脏下移，横隔上抬等因素影响，出现通气不良，亦导致非术侧肺通气/血流比值失衡，出现肺内分流，使PaO2下降 。低氧血症发生可使缺血区域血管阻力增加，血流减少，血流更多地流向通气良好的区域，即缺氧性肺血管收缩(HPV)。HPV可使通气/血流比值失调缓解，肺内分流减少，术侧肺内分流可减少20~ 25%,改善低氧血症。单肺通气时，HPV在减少萎陷肺血流中起重要作用。钨通道阻滞剂、硝酸盐类、 吸入**及β2受体激动剂等可抑制HPV。缺氧性肺血管收缩抑制后低氧血症表现明显。

双腔管或支气管堵塞管插管位置不良。如插管对位不良，导管扭曲，**改变，术中移位等均可影响通气。应及时检查对位情况，双腔管定位最可 靠的方法是借助纤支镜达到准确定位。

双腔管选择过细。过细的双腔管易致呼吸道分泌物、血液、组织屑碎等阻塞，不利于吸除，影响通气，认为在可能条件下，导管选择宜大不宜小， 推荐女性身高160cm以下选35F双腔管，160cm以上选 37F双腔管。男性身高170cm以下选37F双腔管， 170cm以上选39F双腔管。

术前肺功能低下，例如慢性阻塞性肺 病变及手术因素等影响术中通气，慢性肺疾病患者在单肺通气时由于气道内气体分 布不均衡增加，小气道过早闭合易致通气不良，开胸肺的手术与开胸非肺的手术比较，开胸肺的手术更易出现低氧血症。

处理：准确的导管定位，保持呼吸道通畅，及时清除分泌物血液组织碎屑；保护性肺通气策略：术前呼吸锻炼，选用对HPV干扰少的麻醉方法和药物；麻醉开始即实施肺保护等。