老年急腹症的诊断思维

老年急腹症是以急性腹痛为主要特征，并伴有急性全身症状等一系列表现的一种多发病。具有起病急、发展快、病情重、变化多和病因复杂等特点。由于脏器功能减退，反应能力降低，临床表现不典型，易招致误诊误治。因此，对于老年急腹症，一定要掌握其特点及病情变化规律，以达到早期正确诊断和及时有效治疗。

病例回顾

患者，男，68岁，农民

主诉：剧烈呕吐、腹痛伴腰背痛1天，伴发热2小时。

现病史：患者于1天前因活动后而出现腹痛，呕吐，腹痛呈发作性疼痛，阵发性加剧，腹痛初以脐周部为著，伴腰背部疼痛。疼痛发作时与体位有关，蜷曲侧卧位可减轻。伴呕吐，呕吐呈非喷射状，均为所进食物或胃黏液样物，无咖啡色样液体，共计5次，吐量较多。病后到当地卫生院就诊，诊断为：“急性粘连性肠梗阻”，给予“禁食、胃肠减压、输液、解痉止痛、对症支持”等治疗，上述症状无缓解，于入院2小时前出现发热，体温达38.9°C，为求进一步诊治，转来诊，完善检查后收住院治疗。发病以来，否认暴饮暴食史，未排大便。小便1次，量少，色黄。

既往史：有阑尾炎手术史。否认高血压、冠心病、糖尿病史，无反酸、嗳气、上腹痛史，无输血史。

个人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，生活欠规律，有烟酒嗜好40余年，吸烟约每日1包；饮酒每日3-4两。余无特殊病史。

家族史：无特殊。

查体：T38.5°C，P108bpm，R25bpm，BP110/70mmHg。身长165cm，体重：45kg。老年男性，发育正常，营养一般，被动体位，查体合作，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头、面、颈无异常，心肺（-），腹部稍膨隆，腹壁静脉不显露，未见胃肠型，右下腹部有陈旧性阑尾炎手术留下的疤痕，腹胀、全腹压痛，肌紧张，反跳痛不明显，未触及包块，肝脾肋下均未触及，肝区及双肾区无叩击痛。移动性浊音（+），可闻及气过水声，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统查体未发现异常。

辅助检查：血RT+CRP：WBC:18.9×10^9/L   N:86.50 % L22.30 %  Hb:107g/L PLT248×10^9/L；hs-CRP30.5mg/l（0.0-5）；随机血糖 5.60mmol/L；血型：0型。粪常规无标本；尿常规：（-）。腹水常规提示渗出性腹水。床边腹部X线平片  可见胃和十二指肠胀气，小肠胀气不明显，但可见2个小液平面。心电图：窦性心动过速。肝胆胰脾彩超：未发现异常。

初步诊断：粘连性肠梗阻

入院后完善检查，继续禁食、持续胃肠减压、输液、抗感染、对症支持，病情不见好转，积极术前准备，积极术前准备，行剖腹探查手术。术中见肠粘连和小肠扭转。仔细检查未发现肠管坏死。遂行小肠扭转复位术 和粘连松解术。

术后诊断：肠粘连伴小肠扭转。

讨论：

本例患者既往有阑尾炎手术史，此次的临床表现与肠梗阻特点相符，诊断粘连性肠梗阻成立。但是，无论在院外还是院内，虽经积极保守治疗，腹痛不缓解，要进一步分析引起肠梗阻的病因。

综合分析患者的临床资料，患者以腹痛、呕吐为主要表现，临床考虑粘连性肠梗阻保守治疗无效，后期出现腹腔渗出等表现，虽然床边X线表现不典型，尤其后期出现发热与腹腔渗出体征的存在，有剖腹探查指征。术前诊断：绞窄性肠梗阻。

术前分析：患者的腹痛与体位有关，且伴腰背部痛是其一个特点。临床除考虑绞窄性肠梗阻外，还需考虑可能存在其他原因。本例蜷曲侧卧位减轻的特点与腰背部放射痛似乎提示患者胰腺、小肠、腹内疝或脊柱源性腹痛的可能；但患者肝胆胰脾彩超未见异常，胰腺疾病可除外。而后期腹腔渗出征得存在，不支持诊断为脊柱源性腹痛。

最后，值得注意的是患者此次发病的诱因在活动后，一系列表现示腹腔内疾病指向性强，所以需进一步排除腹内疝和小肠疾病，结合患者腹痛特点与体位特征，不能除外由于肠梗阻发生绞窄或肠扭转的可能。

另外，患者为老年发病人群，还需注意排除隐匿性消化道肿瘤的可能。

小肠扭转是指小肠袢沿其肠系膜纵轴顺时针或逆时针方向扭转超过180°，使扭转肠袢的两端及肠系膜血管均受压，肠管发生完全的或部分的闭塞和血运障碍，从而形成闭袢性绞窄性肠梗阻。扭转可为完全性或不完全性，后者有时可自行回复，也可能发展为完全性，根据扭转肠管涉及的部位不同，临床表现也不尽相同。

本例提示：

1.临床上有手术指征的病人应该积极准备手术，争取早做手术，以避免严重并发症的发生。

2.当体位改变后出现突发性剧烈腹部绞痛，伴腰背部牵涉痛时需警惕小肠扭转的可能。