有关痛风的诊断与治疗问题思考

内科 普通内科 2018-12-10 23:40  浏览 :1256
导读在痛风病人的发病过程中,会出现一种坚硬如石的结节,称为“痛风石”,又名痛风结节。是尿酸钠结晶沉积于软组织,引起慢性炎症及纤维组织增生形成的结节包块。

在痛风病人的发病过程中,会出现一种坚硬如石的结节,称为“痛风石”,又名痛风结节。是尿酸钠结晶沉积于软组织,引起慢性炎症及纤维组织增生形成的结节包块。由于部位隐匿或局部的病变易于被人们忽视,但却是诊断痛风的重要线索。


病例回顾

一、浮肿、关节痛,病史提示肾病

患者,男,52岁,农民。因右踝关节肿痛、面部浮肿1月,伴鼻衄2次来院就诊。询问病史时患者诉说:1月前无明显诱因地出现右踝关节红、肿、痛,活动受限,否认外伤史。嗣后,渐出现面部浮肿。病后纳差、乏力,无发热,无尿急尿痛尿频症状,无腰部酸痛,在当地先后给予“青霉素、洁霉素、头孢霉素”等药物治疗,踝关节疼痛减轻,但面部浮肿未消失。入院10天和3天前分别出现鼻衄1次,量不多,伴上腹部隐痛不适感。大便干燥,色黑,无血便,入院3天前曾在当地检查,排除了风湿性关节炎,系统性红斑狼疮。查血提示贫血,血肌酐异常,门诊初步诊断为“慢性肾炎,尿毒症”收肾内科病房治疗。

二、查体发现耳后结节,强烈提示痛风线索

入院后查体:T36.7°C,P80bpm,R20bpm,BP130/90mmHg。慢性病容,贫血貌,神志清楚,精神可,全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。眼睑浮肿,结膜苍白、无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻无异常,无鼻中隔偏曲,鼻道通畅无分泌物,各副鼻窦区无压痛,右耳轮后可见一粟粒结节,无压痛,结节表面可见点状陈旧性破损。心、肺、腹(-),脊柱四肢无畸形,右踝关节与其它关节未见红肿,活动无障碍,无杵状指(趾)。神经系统查体未发现异常。
右耳轮后结节比较隐匿,门诊患者较多,线索被遗漏。入院后,由于查体发现耳后结节,而且表面可见点状陈旧性破损这一线索,思路被打开,发现当时再次咨询患者,患者说“半月前无意中发现有耳后有一结节,挤压后流出石灰渣样物。”初步推测可能是痛风结节。

三、痛风石是否存在,辅助检查项目筛选及诊断方向大不同

辅助检查:3天前院外检查:血常规WBC:4.2×109/L N:80 % L13 % E3% M4% Hb:66g/L  PLT112×109/L;CT1分,BT2分;血肌酐706μmol/L。血沉:65mm/h;类风湿因子:(-);抗“O”<500U;ANA系列无异常;K+3.8mmol/L,Na+139mmol/L,Cl-116mmol/L;粪常规无异常;尿常规:尿比重1.010,PH:5.5,尿蛋白(++),颗粒管型0~2/HP。入院后血常规:WBC:6.1×109/L N:82 % L16 % E2% M4% Hb:60g/L  PLT116×109/L,血肌酐655μmol/L,血尿酸426μmol/L。凝血四项:未见异常;尿常规:尿比重1.014,PH:4.5,尿蛋白(+++),镜检:RBC(++),颗粒管型0~1/HP;尿本周氏蛋白(-);粪常规:OB+,余(-)。
结合病史、查体及血尿酸增高,患者最后诊断:痛风性关节炎;痛风性肾病,慢性肾功能不全(肾衰竭期),继发性贫血,消化道出血;耳部痛风石。

本例如果没有痛风石的发现,诊断可能要走弯路,根据患者的信息可能考虑自身免疫病,还可能考虑多发性骨髓瘤。势必还要做血清免疫电泳、骨髓穿刺等相关检查,不但增加患者的痛苦,而且增加患者经济负担。可见,痛风石是否存在,临床诊断方向大有不同!

讨论

痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加,尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高,尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。其临床特征为:高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎,严重者见关节畸形及功能障碍,常伴尿酸性尿路结石。
关于痛风诊断国内尚无统一标准,一般多采用美国风湿病协会标准,美国Holmes标准以及日本修订标准。急性痛风根据典型临床表现,实验室检查和治疗反应不难诊断。慢性痛风性关节炎的诊断,需要认真进行鉴别,并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。
1.治疗痛风的原则:合理的饮食控制;充足的水分摄入;规律生活制度;适当的体育活动;有效的药物治疗;定期的健康检查。
2.治疗痛风的目的:①迅速控制痛风性关节炎的急性发作;②预防急性关节炎复发;③纠正高尿酸血症,以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害;④手术剔除痛风石,对毁损关节进行矫形手术,以提高生活质量。
3.本例涉及问题与指导:①急性痛风性关节炎应注意卧床休息、抬高患肢,避免负重。暂缓使用降尿酸药物,以免引起血尿酸波动,延长发作时间或引起转移性痛风。②对于血尿酸水平在535μmol/L(9.0mg/dl)以下,无痛风家族史者一般无需用药治疗,但应控制饮食,避免诱因,并密切随访。反之,应使用降尿酸药物。如果伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等,应在治疗伴发病的同时,适当降低血尿酸。③对于痛风性肾病,在使用利尿剂时应避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸等,可选择螺内酯(安体舒通)等。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺(acetazolamide)兼有利尿和碱化尿液作用,亦可选用。

病例诊断过程,带给了我们以下启示:

1.有些东西表面上看,似乎与患者就诊的主诉无关,与现患疾病是否关联,需要客观评价。

2.某些隐匿部位的体征容易被漏掉,查体时当发现某些阳性体征,一定要重视与诊断之间的联系,与患者陈述病情的联系,深入进行反思,不可轻易放过,深入认识其客观存在的现实与意义。一些当时看似无关紧要的体征,或许就是打开诊断的一扇窗口。

3.痛风对于机体的损害是渐进性的,应按痛风治疗原则及时治疗,以达到治疗目的。如不及时进行干预,后果非常严重。

参考文献
[1]中华医学会风湿病学会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志,2016,55(11):892-899



分享到:
  版权声明:

  本站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。

  本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们

  联系zhoumeifang@120.net,我们将立即进行删除处理
孙士礼 儿科-儿科综合|副主任医师
病例8 文章133 音频0
更多内科
更多普通内科