肺念珠菌病概论

肺念珠菌病是念珠菌属引起的急性、亚急性或慢性支气管、肺部感染，多为院内感染。临床分为支气管炎型、肺炎型和过敏型。

【诊断要点】见三级诊断标准。

1.症状：咳嗽、咳白色粘液痰或脓痰、咯血、气急等。

2.体征：检查口腔、咽部可见覆盖点状白膜，肺部可闻干、湿性啰音。

3.辅助检查：胸片可见小片状或斑点状阴影，部分可融合。痰连续3次培养出同一菌种念珠菌，或直接镜检发现大量假菌丝或菌丝和成群芽孢。环甲膜穿刺吸引或纤支镜取下呼吸道分泌物、肺组织、胸水或脑脊液等培养出念球菌或直接涂片发现大量芽孢和假苗丝(或菌丝)。

4．鉴别诊断

（1）细菌性肺炎：多有高热、咳嗽、咳痰、胸痛、气促等症状，肺部实变体征和湿啰音，白细胞计数升高，胸片示片絮状浸润阴影，需从痰液或胸液中分离出致病菌。

（2）病毒性肺炎：一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎症。因呼吸道黏膜防御功能受损，常诱发细菌感染。确诊需根据咽拭、痰液病毒分离及血清特异性抗体测定。

（3）肺结核：有低热、盗汗等症状，早期为**性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加剧，痰量增多，半数病人可有咯血。诊断主要根据胸片检查和痰或其他标本中找到结核菌或结核特异性病理改变。

【治疗要点】

基础病治疗，去除诱因，有深静脉导管应拔出导管，如需要留置静脉导管应该选择新的部位。

临床病情稳定的念珠菌血症：静脉滴注氟康唑或卡泊芬净治疗。

临床病情不稳定的念珠菌血症或念珠菌菌属不明：首选卡泊芬净，替代治疗包括可选用两性霉素B脂质体、两性霉素B、伏立康唑、氟康唑，以及前5-6天联合使用氟康唑联合两性霉素B治疗。

【药物处方】

处方1：卡泊芬净：第一次负荷量：0.9%氯化钠 250ml+卡泊芬净 70mg 静点(至少1h)。维持量：0.9%氯化钠 250ml+卡泊芬净 50mg 静点(至少1h) 每日1次。

处方2：氟康唑负荷剂量800mg(12mg/kg) 静点，然后400mg静点每日1次。

处方3：两性霉素B：5%葡萄糖7-10ml/kg+两性霉素B 0.7-1mg/kg静点每日1次。

处方4：两性霉素B脂质体：5%葡萄糖500-1000ml/kg+两性霉素B脂质体 3-5mg/kg静点每日1次。

处方5：伏立康唑：第一天0.9%氯化钠/5%葡萄糖 250ml+伏立康唑400mg(6mg/kg)静点12小时1次；以后0.9%氯化钠/5%葡萄糖 250ml+伏立康唑200mg(3mg/kg)静点12小时1次。

【注意事项】

1.对于念珠菌治疗一般首选卡泊芬净，除非证实致病菌对氟康唑或伏立康唑敏感。

2.克柔念珠菌感染不推荐应用氟康唑，应使用棘白菌素、伏立康唑或泊沙康唑治疗。

3.除克柔念珠菌或伏立康唑敏感的光滑念珠菌外，伏立康唑较氟康唑无明显优势。

4.疗程：治疗持续至最后一次血培养阳性后2周。

5.轻症者给予补足维生素，特别是维生素B族及C族。在停用广谱抗生素、皮质激素的同时，采用口服或雾化吸入抗真菌药物(目前抗真菌雾化治疗仍处于探索阶段)。重症者以静脉给药为主，可联合一种或两种抗真菌药，并加强支持疗法。顽固的病例可予以免疫疗法，如菌苗注射等综合治疗。