慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的诊治经验

导读胸腔闭式引流仍是治疗慢性阻塞性肺疾病合并气胸的最好方法。

慢性支气管炎由于长期气道炎症使细支气管官腔狭窄，形成不完全阻塞，于是患者吸气时气体进入肺泡，呼气时气道过早闭合，肺泡残气量增加，使肺泡过度充气，长期反复气道感染和慢性气道炎症，使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁，导致多个肺泡融合形成肺大疱，肺大疱使肺泡壁毛细血管受压，致其供血减少从而促使肺泡壁弹性减退，阻塞性肺疾病肺气肿患者大多数支气管壁长时间在充血水肿状态之中，大量纤维组织增生使得管壁在脆性状态之下，平滑肌本身弹力纤维被破坏或者发生变性，使呼吸通路障碍，于是大量肺大疱出现，此时有诱因，如患者有力咳嗽或便秘排便等突发胸内压增高，极有可能使肺大疱破裂进而并发气胸[1]。就像吹气球一样，只要持续吹而不放气，气球壁逐渐变薄，一定会吹破的。

气胸是胸膜破裂气体进入胸膜腔后产生，抬举重物，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊、大笑等常为诱因，慢性阻塞性肺疾病病人突发胸憋、气短，活动后加重，呼吸困难，有濒死感，应怀疑气胸发作，行胸部X线片一般均可诊断，而胸部CT不仅可以诊断气胸，还可以发现气胸的原因。故笔者认为临床医生不应局限于听诊肺部啰音的存在而诊断为慢支、肺气肿合并感染或慢阻肺急性发作，给予抗感染保守治疗后患者病情加重出现呼吸衰竭时才想到胸部正位片，发现气胸。因为长期慢支、肺气肿的病人，肺顺应性降低，肺功能极差，储备功能减低，肺组织稍有气体压迫，少量气胸（胸部正位片是肺组织压缩10%-30%）即可出现明显呼吸困难，而此时患者肺部呼吸音可以听到啰音。

对于慢性阻塞性肺疾病出现气胸的治疗，笔者临床体会认为，应首选胸腔闭式引流术治疗，同时给予低流量吸氧，抗感染治疗。因为慢性阻塞性病人肺组织经长期炎症破坏肺弹性差，肺组织纤维化严重，行胸腔穿刺，气体不能完全抽尽，而且由于肺气肿使肺泡壁薄弱，且代偿使肺体积相对增大，容易穿破肺，对肺组织膨胀不利，对感染控制不利。行胸腔闭式引流应尽早尽快，最大限度地解除对肺的压迫，改善病人症状，减少呼吸衰竭发生。对于引流管口径问题，近年来提倡微创，细小管径引流，甚至使用中心静脉导管穿刺引流，笔者认为长期慢阻肺病人，特别是多次气胸复发，或CT诊断存在肺大疱病人，不提倡细管引流，因引流不畅，易堵塞等原因应尽量使用粗管引流，引流管径在F20#以上为佳。引流1周内引流通畅无气泡排出，肺膨胀良好的病人，可行吹气球、下床活动等锻炼呼吸功能的方法促使肺膨胀、愈合，有利拔管；对于引流1周内引流管通畅无气泡排出，肺膨胀不良病人，考虑行低压力（20-25cmH2o）负压吸引，促使肺膨胀又不至于使闭合的破口再次破裂；而对于2周以上患者仍气胸不愈合，引流气体排出不断，肺膨胀差的病人，从一般状况及心肺功能，以及肺大疱占位，有效通气肺组织容积等方面评估病情，条件允许可行胸腔镜肺大疱切除术加胸膜摩擦术治疗，也可行小切口肺大疱切除术治疗，但是一定要严格掌握手术适应症及禁忌症，严重营养不良，心肺功能衰竭者开胸手术要慎重，因有术后持续肺部漏气不愈合可能，甚至出现严重感染致多脏器衰竭死亡可能，故胸腔闭式引流仍是治疗慢性阻塞性肺疾病合并气胸的最好方法。

参考文献

[1]代文.老年慢性阻塞性肺气肿并发自发性气胸的临床观察与治疗[J].中国保健营养旬刊,2014,24(4):153-154.