心电图表现为ST段抬高的急性心肌炎

内科 心血管内科 2018-12-17 12:00  浏览 :1708
导读急性心肌炎多为病毒感染,以柯萨奇病毒和腺病毒常见,引起的心肌的局灶性或弥漫性的急性、亚急性、慢性炎性病变。心电图表现不典型,常有非特异的ST段改变及T波改变、心律失常等,大多有胸痛、胸闷、乏力、心悸等临床表现,常有上呼吸道感染病史,多在2~3周后出现心脏扩大、房室传导阻滞等表现,心肌酶学常有肌钙蛋白升高,治疗不及时,可出现严重的心力衰竭及心律失常,并可导致猝死。

心肌炎是由各种原因如病毒、细菌、真菌、寄生虫、免疫反应、以及物理化学因素等)引起的心肌的局灶性或弥漫性的急性、亚急性、慢性炎性病变。心肌炎在多年龄段均可发生,小儿发病较为常见。在成年人心肌炎中,以青少年的发病率最高;根据目前流行病学资料研究发现,由于抗生素的普遍使用,由链球菌感染引起的风湿性心肌炎大幅下降,而由病毒感染所引起的心肌病变明显增多。根据国外权威期刊新英格兰杂志的分析,四十岁以下成年人不明原因死亡中,约有百分之二十的原因是急性心肌炎。

而病毒性感染是急性心肌炎一个重要的致病原因,包括肠病毒、腺病毒、爱滋病毒甚至C型肝炎病毒等都有可能。在国外研究资料表明,通过对624例临床诊断心肌炎的患者回顾性分析,有38%的患者进行了活检并分离了病毒基因组,发现腺病毒为最常见的病原体;而近年来HIV感染后导致心肌炎的患者也在逐年上升,其发病因素是由于HIV导致免疫力低下,而继发其他病毒、细菌所致的心肌炎。在组织活检中,表现为心肌组织、细胞的变化及炎症细胞渗出为特征,是诊断心肌炎的金标准;而心电图则出现非特异的ST段改变及T波改变、心律失常等;血生化检查会出现心肌酶谱的异常;多普勒超声心动图可出现心室射血分数降低、心室舒张功能异常的表现;1991年Lieberman根据心肌活检组织学改变和临床表现,首次将心肌炎分暴发型(fulminant)、急性型(acute)、慢性活动型(chronic active)和慢性持续型(chroic persitent)4种类型.。急性心肌炎大多数起病隐匿,但也有少数起病急骤,发展迅速,短时间内出现严重的心衰、休克、甚至猝死的暴发性心肌炎(fulminant myocarditis ,FM)。
1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的成人急性心肌炎诊断标准为:

一、病史与体征
在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染三周内出现心脏表现,如出现不能用一般原因解释的感染后严重乏力(心排血量减低所致)、第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。

二、上述感染1~3周内或同时出现下列心律失常或心电图改变;
1、房室阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。
2、多源、成对室性早搏、自主性房性或交界性心动过速、阵发性或非阵发性室性心动过速、心房扑动、心房颤动或心室扑动、心室颤动。
3、两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mv,或ST段异常抬高或出现异常Q波。

三、心肌操作的实验室依据
血清肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶(CD-MB)明显升高,超声心动图显示心腔扩大或室壁活动异常和(或)放射性核素检查证实左心室收缩或舒张功能减弱。

四、病原学依据
1、急性期,心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。
2、病毒抗体检测阳性。
3、病毒特异性IgM阳性,若同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持近期病毒感染。
注:同时具有上述1、2(三项中的任何一项)、3中任何两项,急性心肌炎成立;如具有4中后两项者在病原学上只能拟诊急性病毒性心肌炎;

实例分析:
患者男性,17岁,以胸闷不适1天入院。追问病史,患者曾于2周前有上呼吸感染病史,自服头孢拉啶三天,查血常规:WBC 4.14 10^9/L、RBC 3.77 10^12/L↓、HGB 117 g/L、PLT 89 10^9/L↓、NEUT% 82.3 %↑、LYMPH% 11.4 %↓、MONO% 6.3 %。超敏C反应蛋白:hsCRP >5 mg/L↑C反应蛋白:12.10mg/L↑。电解质:K 5.22 mmol/L、NA 132.0 mmol/L↓、CL 98.6 mmol/L、CA 2.60 mmol/L。心梗三项:CK-MB 32.21 U/L、MYO 119.69 ng/ml↑、cTnI <0.1 ng/ml。尿常规:黄、清,酮体阴性。心电图:窦性心律 ST-T改变,急性前壁心肌缺血待排。

临床诊断:急性心肌炎;

讨论:

急性心肌炎多为病毒感染,以柯萨奇病毒和腺病毒常见,引起的心肌的局灶性或弥漫性的急性、亚急性、慢性炎性病变。心电图表现不典型,常有非特异的ST段改变及T波改变、心律失常等,大多有胸痛、胸闷、乏力、心悸等临床表现,常有上呼吸道感染病史,多在2~3周后出现心脏扩大、房室传导阻滞等表现,心肌酶学常有肌钙蛋白升高,治疗不及时,可出现严重的心力衰竭及心律失常,并可导致猝死。ST段抬高型急性心肌炎,多为男性青年常见。患者多缺乏冠心病危险因素,而心电图中常可见2个或及2个以上导联出现ST段抬高(≥0.1mv)的表现,心肌酶学检查往往有肌钙蛋白明显升高,发病前往往有上呼吸道感染病史;发生ST段抬高主要是由于心肌局部或弥漫性炎症,毒素侵犯心肌,心肌炎症反应引起心肌水肿和代谢障碍,严重者出现心肌坏死或导致冠状动脉痉挛,发生伴或不伴异常Q波的ST段抬高。这种情况往往严重影响心肌收缩与舒张功能,可导致严重心律失常及心衰。临床上多采取对症治疗、营养支持治疗、抗病毒治疗及免疫抑制剂治疗,及时给予糖皮质激素,可使患者获益,并且预后良好。

参考文献:
1.王聪霞主编. 心肌炎临床研究与进展[M]. 西安:西安交通大学出版社, 2016.10.
2.卢喜烈编. 心电图诊断解读[M]. 北京:科学技术文献出版社, 2012.01.
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4.朱伟  病毒性心肌炎的研究进展[J]. 安徽医学,2012,33(7):940 -941.
5.宗敏等 心电图酷似心肌梗死的病毒性心肌炎的临床识别及处理[J],中国临床医生杂志,2015,43(9):23-26



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陈海兵 医学影像学-放射科|主治医师
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