浅谈中医治疗冠心病心绞痛

导读西医治疗冠心病，心绞痛，大多是口服或静点扩血管的药物和活血化瘀的中成药，并且口服阿司匹林抑制血小板的聚集，有血脂高的口服降脂药物，对缓解症状有一定的疗效，但是经常会反复发作，而中医辨证治疗冠心病心绞痛有很多是可以基本治愈，很少反复发作的。

西医冠性病心绞痛的概念是冠状动脉粥样硬化而导致冠状动脉管腔狭窄或者是功能性的改变，使心肌缺血缺氧，临床上出现左胸部、胸骨后或者整个前胸压榨性、烧灼样或**样的疼痛，有的只是短暂轻微的胸部沉闷、隐痛或含糊不清的不适感，并且会向左肩部、下颌、颈部及左上肢内侧等部位放射，特殊的会出现上腹部的疼痛，疼痛持续数分钟到15分钟不等，一般不超过30分钟，休息或含服硝酸甘油后缓解，属于中医胸痹心痛的范畴。西医治疗冠心病，心绞痛，大多是口服或静点扩血管的药物和活血化瘀的中成药，并且口服阿司匹林抑制血小板的聚集，有血脂高的口服降脂药物，对缓解症状有一定的疗效，但是经常会反复发作，而中医辨证治疗冠心病心绞痛有很多是可以基本治愈，很少反复发作的。下面我将中医冠心病心绞痛的病因病机和辨证论治总结如下：

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病因病机：

病因包括年老体弱、饮食不当、情志失调、寒邪内侵；主要病机为心脉痹阻；病位以心为主，然其发病多与肝脾肾三脏功能失调有关；本病的病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。 年老体虚是由于年过半百，肾阳虚衰不能鼓动五脏之阳，引起心气或心阳不足，血脉失于温煦，鼓动无力心脉痹阻不通；若肾阴亏虚，不能滋养五脏，心阴亏虚，脉道失润或肾阴虚，心火偏旺，灼津生痰，痰浊痹阻心脉而发为胸痹心痛 。饮食不当包括恣食肥甘厚味和饱餐伤气两种，前者日久损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，上犯心胸，气机不畅，心脉痹阻，遂成本病；或痰浊久留，痰瘀交阻亦成本病；饱餐伤气，推动无力，气血运行不畅，而发胸痹心痛。情志失调包括忧思伤脾和郁怒伤肝两种，忧思伤脾，脾虚运化失司，湿聚为痰，痰瘀交阻，气血运行不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉而成本病。寒邪内侵是由于素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，气血运行不畅而发本病。可见胸痹心痛病因的本虚有气虚、阳虚、阴虚、血虚，又可表现为气阴两虚，气血双亏，阴阳两虚；标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，且又可相互为病，表现为气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻等，发作期以标实表现为主并以血瘀为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳亏虚，其中又以心气虚最为常见。

分证论治：

寒凝心脉：

症状：突然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心，多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或加重症状，舌淡苔薄白，脉沉紧或促。

治法：驱寒活血，宣痹通阳。

方药：当归四逆汤加减：桂枝   白芍   大枣   甘草   细辛   通草   血瘀明显者加红花、川芎、丹参；寒邪重者加附子、干姜。

气滞心胸：

症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，喜长太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有胸脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，舌淡苔薄或薄腻，脉细弦。

治法：疏调气机，和血舒脉。

方药：柴胡疏肝散加减：柴胡   白芍   川芎   枳壳   陈皮   甘草   香附   肝郁化火者加牡丹皮、栀子；血瘀明显者加蒲黄、五灵脂；气滞心胸较重者加木香、沉香、降香、延胡索。

痰浊痹阻：

症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，舌淡或有齿痕苔白腻或白滑，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰开结。

方药：瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌   薤白   半夏  白酒 心阳明显不足者可加桂枝；脾虚水饮不化者加茯苓，陈皮，甘草。

瘀血痹阻：

症状：心胸疼痛剧烈，一般为**样疼痛，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心或痛引肩背伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红或紫暗有瘀斑，舌下於筋，脉弦涩或结、代、促。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤加减：  当归  生地  桃仁   红花   甘草   枳壳  赤芍  柴胡   川芎   桔梗   牛膝 血瘀较重者可加乳香、没药、郁金、延胡索 ；血瘀气滞俱重者，可加沉香、檀香；寒凝和阳虚血淤者可加入细辛、桂枝或肉桂、高良姜等。

心气不足：

症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动辄尤甚，心中悸动，倦怠乏力，神疲懒言，面色?白或易出汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或结代。

治法：补养心气，鼓动心脉。

方药：保元汤合甘麦大枣汤加减：人参  黄芪   肉桂  甘草  生姜   小麦   由于心气不足，因此加用理气、活血、化瘀的药物要比较平和，可以加丹参、当归、川芎等；伴有失眠多梦者可以加茯神、远志、酸枣仁等；兼有脾气虚者可以用归脾汤加减。

心阴亏损：

症状：心胸疼痛时作，或灼痛，或闷痛，心悸怔忡，五心烦热，口干盗汗，颜面潮热，舌红少苔或无苔，脉细数或结代

治法：滋阴清热，活血养心。

方药：天王补心丹加减   柏子仁   酸枣仁   生地   天冬   麦冬   当归   人参    丹参   朱砂   远志   茯神  兼有气滞者可加延胡索、玫瑰花、金铃子等；对于虚火内扰较胜者可用酸枣仁汤加减；而对于气血阴阳失和者可选用炙甘草汤加减；心肾阴虚明显者可用左归饮加减。

心阳不振：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神疲怕冷，面色?白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细而迟。

治法：补益阳气，温振心阳

方药：参附汤和桂枝甘草汤加减：人参   附子   桂枝   甘草  兼肾阳虚者可合并用肾气丸治疗；心肾阳虚兼见水饮上凌心肺，水肿，喘促，心悸者可用真武汤加减；阳虚寒凝而兼气滞血瘀者可选用薤白、香附、川芎、桃仁、红花等偏于温性的理气活血药。

经验总结：

1、证型区分的关键：

各证型主要通过疼痛的特点、诱发因素和伴随症状以及舌脉特点相鉴别，而在临床上单一的证型很少见，一般都是几种证型相互夹杂，比如寒凝气滞血瘀并见；痰浊淤血和阳虚并见；心气不足合并心阴不足，兼见气滞血瘀等。临床上要详细收集患者的临床资料，仔细辨别，注意细节才能够辩证准确，因为辩证直接影响着治疗方法和处方用药，只有辩证准确了治疗方法才能准确，才能达到满意的效果。

2、治疗的关键：

气虚者当补气，阴虚者当滋阴，阳虚者当温阳，寒凝者当祛寒，气滞者当行气，痰浊闭阻者当豁痰开结，血淤者活血化瘀。然临床上本病大多本虚标识，虚实夹杂，发作期虽以以标实为主，但常潜藏这本虚，缓解期虽以本虚为主，但亦可兼见邪实，故治疗上当补中寓通，通中寓补，不可浪补、猛攻，当以补正而不碍邪，驱邪而不伤正为原则。各证型基本都兼见血瘀，所以，处方用药时基本都用到活血化瘀的药物，只是根据血淤的轻重，在选择药物和用量上会有所区别。

3、预防和调摄：

预防：首先要注意精神调摄，保持心态的平和，不要大喜大悲，不要过于忧思恼怒；其次注意饮食调摄，不过食肥甘厚味，饮食宜清淡而有规律，不能过饱，多吃蔬菜水果和富含纤维的食物，低盐饮食，少饮酒，应戒烟；再者要注意防止外邪的侵袭，气候变化的时候要注意增减衣物，居住的环境保持安静通风，寒温适宜；还要注意不能过于劳累，在适当运动的情况下保证充足的睡眠和适当的休息。

调摄：发作期要卧床休息，缓解期要注意适当休息，坚持力所能及的活动，做到动中有静。发作时应住院治疗，加强巡视，观察舌脉、体温、呼吸、血压和精神情志的变化，备好各种抢救药和抢救设备，必要时给予吸氧，心电监护，保持静脉通道。

参考文献：
1、《方剂学》上海科学技术出版社 ，1995年，第一版
2、《中医内科学》上海科学技术出版社，1997年，第一版