肾静脉血栓为何被误诊为败血症

外科 泌尿外科 2019-01-07 16:40  浏览 :2229
导读提高对于隐匿而危险的新生儿肾静脉血栓认识,肾静脉主干和(或)分支血栓形成会导致肾静脉部分或全部阻塞,新生儿肾静脉血栓常见(与导管无关)于自发性血栓,大约占所有新生儿静脉血栓的10%,败血症、酸中毒、高血糖和窒息都有可能造成肾静脉血栓。

提高对于隐匿而危险的新生儿肾静脉血栓认识

原发性新生儿肾静脉血栓(NRVT)是一种发生于具有各种危险因素新生儿的并发症,主要与脱水、血黏滞度增高和肾血流量减少有关。血浓稠及血黏滞度增加使肾流量下降,肾氧合减少,继之则肾水肿,肾小血管压力增加,最终导致肾小静脉血栓形成。其临床表现缺乏特异性,常被危重的基础疾病所掩盖,诊断不及时,累及肾脏损害不解除,常常引起灾难性后果,预后较差。故该病发病比较隐匿,而且危害性较大。由于医学影像学的普及,NRVT诊断水平得到大力提高。文献报道的NRVT病例逐渐增多。应该提高对于隐匿而危险的新生儿肾静脉血栓认识。


图片来源:123RF


早发现,早诊断,及时治疗,改善预后

肾静脉血栓症根据发病年龄及临床经过等分两型,年长儿或成人型缺乏明显临床症状,与肾病综合症、淀粉样变和恶性疾病等有关;NRVT与严重肾疾病和血栓形成前异常的高发率相关。早在20世纪40年代,Gross统计既往百余年文献中47例新生儿动脉栓塞性疾病(其中肾动脉栓塞4例),认为感染、先天性心脏病、损伤和生后脐动脉变化为可能发病原因。近年来文献报道,NRVT以男性患儿为主(67.2%)。70%以上的患儿为单侧肾静脉血栓,以左侧多见(63.6%)。43.7%累及下腔静脉,14.8%与肾上腺出血相关[1]。

既往以来, 抗凝和溶栓治疗得到了改进,并在一些观察性试验中取得了成功。NRVT的存活率已由20%提高到80%。据文献报道,40%患儿仅仅接受了保守支持治疗。在接受抗凝治疗的患儿中,分别有21.6%和20.7%单独接受了普通肝素或低分子肝素的治疗。单独接受溶 栓治疗的患儿占11.2%。只有一小部分患儿单独接受了抗凝血酶(1.7%) (0.9%)的治疗,或接受了外科干预 (0.3%)。大部分的受累肾脏发生了萎缩 (70. 6%)。研究期间共有9 例患儿死亡,死因均与肾静脉血栓无关[1]。

尽管NRVT发病急,常危及生命。但发现早,治疗及时,可以明显改善预后。

下面是笔者遇到的1例NRVT患者

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患儿男,3天,因发现黄疸、双下肢浮肿2天入院。患儿系第2胎第2产,40周孕,因羊水少行剖宫产,出生后时无窒息,1分钟、5分钟Apgar均评10分,出生体重3.8kg.出生后第二天出现皮肤黄疸及双下肢浮肿和尿量减少,在外院诊断“新生儿高胆红素血症,新生儿败血症?”,观察治疗1天效果欠佳,尿常规检查发现“尿中隐血++,尿蛋白+”转入我院。家族史无特殊。母亲孕期健康,无毒物接触史及用药史。

体格检查:体温36.5℃,脉搏132次/min,呼吸50次/min,体重3.9kg,血压未测。新生儿貌,反应差,哭声响亮,皮肤、黏膜黄染,无皮疹及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅发育无异常,前囟门平软,张力中等,巩膜黄染,唇周轻度发绀,心、肺(-)。腹平软,肝肋下2cm,剑下1.5 cm,质软,脾和肾未触及。双侧下肢胫前凹陷性水肿。吸吮、拥抱等原始反射能引出。辅助检查:经皮测黄疸(TDB)12.5mg/dl;血常规:WBC:13.60×10^9/L N:11.5 % L76.5 % Hb:128g/L PLT96×10^9/L;CRP:1.26mg/l;降钙素原:0.082ng/ml;尿蛋白+,尿隐血++,余(-);血肝功:总胆红素及间接胆红素升高,其它无异常;白蛋白27.6g/L,球蛋白16.9g/L,尿素氮8.4mmol/L,肌酐133.8umol/L,尿酸468.6umol/L;血钾4.52mmol/L,血钠118.5mmol/L,血氯102.5mmol/L,二氧化碳结合力26.3mmol/L。心脏彩超未见异常。腹部B超:肝胆胰脾无异常。双肾形态规则,体积稍大,肾皮质与髓质分界不清,皮质区回声减弱。次日复查血小板80×10^9/L,临床怀疑肾栓塞可能,转上一级医院诊治。后来随访,频谱多普勒显示双肾动脉及下腔静脉正常,左肾静脉不能显示。诊断为新生儿左肾静脉血栓形成。明确诊断后按肾静脉血栓加用肝素抗凝治疗。1周后肾功能、尿常规及肾脏B超恢复正常出院。

本例在新生儿黄疸的背景下,有一条线索贯穿整个病程之中,这就是双下肢浮肿,当初认为黄疸、浮肿、血小板减少为感染表现,但入院后检测CRP及降钙素原等指标与感染不符,进行性血小板减少和肾功异常引起了临床的重视,进而发现肾脏的异常,排除了新生儿败血症。新生儿由于不能陈述腹痛症状,当某些易感因素存在时,临床上出现血尿、肾脏肿大和血小板进行性消耗性减少时,在排除免疫性血小板减少性紫癜后,要高度警惕NRVT。

NRVT是指肾静脉主干和(或)分支血栓形成而致肾静脉部分或全部阻塞引起的一系列病理生理改变和临床表现,可发生于单侧或双侧肾脏。是新生儿最常见(与导管无关)的自发性血栓,大约占所有新生儿静脉血栓的10%,败血症、酸中毒、高血糖和窒息都有可能造成肾静脉血栓。其典型临床表现有“腹痛、血尿、肾脏肿大”三大主症。血小板减少是诊断线索。

近20年来,已摒弃了外科治疗而采取保守疗法[2]。首先采取补液、扩容、供氧和抗休克以阻断血栓形成。其次,对原发疾病进行根治。在此基础上给予抗凝或溶栓治疗。抗凝治疗的药物以肝素和低分子肝素为主;一般认为,低分子肝素半衰期长,生物利用度高,出血风险小。其副反应如肝素所致的血小板减少、骨质疏松等发生率明显低于肝素;但对于出血风险高或严重肾功能损害的患者,肝素优于低分子肝素,因静脉用肝素的半衰期短,其抗凝作用几乎可被鱼精蛋白完全逆转,故尚需要快速逆转抗凝作用时,肝素是低分子肝素的良好替代品。临床可根据血栓的风险程度和对抗凝治疗的期望程度而采取不同的肝素治疗方案;溶栓治疗药物以组织纤维溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶和链激酶为主,国内既往以尿激酶为首选。但近年来随着对于t-PA研究和认识,临床医生越来越接受应用t-PA治疗,但因其价格昂贵,限制了应用。

对于NRVT,抗凝治疗是基本的治疗措施,并被《实用新生儿学》推荐选用[2]。肝素化的首次负荷量为50-100u/kg,维持量为25u/kg(16-35u/kg.h)静脉输注,每8-12h检测血药浓度维持在0.3-0.5u/mml。多数学者推荐上述方案,可供临床参考。

值得一提的是[3],左肾静脉可以建立以腰升静脉为主的多个侧支循环,包括腰升静脉,第2、3腰静脉,生殖静脉,输尿管静脉,肾上腺中央静脉,膈下静脉,在血栓形成时可形成有效血液回流,慢性肾静脉梗阻时甚至能完全代偿,右肾静脉则不同,因缺乏相应侧支循环而症状较重,急性完全梗阻往往损害肾功能,因此,多数学者对右肾静脉尤其是主干血栓的治疗措施更为积极。

参考文献

[1]蒋思远译,曹云,邵肖梅校.新生儿肾静脉血栓1992 - 2006 年英文文献综述.PEDIATRICS中文版,2008,3(3):181-187

[2]邵肖梅,叶鸿琩,丘小汕.实用新生儿学.第4版.北京:人民卫生出版社,2018-05:668-669

[3]魏森鑫,王继征,蔡宪安,等.肾病综合征右肾静脉血栓形成一例报道并文献复习.中华临床医师杂志(电子版).2012,6(4):201-203



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孙士礼 儿科-儿科综合|副主任医师
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