改良ESD手术治疗结直肠息肉的临床体会

导读给医生点赞：医生凭借丰富的临床经验，针对直肠息肉手术进行有效的改良，在改良的圈套器下进行内镜黏膜下剥离术取得了较好的效果。

结直肠息肉指结直肠黏膜上皮的局限性隆起病变,组织学上分为腺瘤性、错构瘤性、增生性和炎性息肉，腺瘤性息肉是结直肠癌的癌前病变， 大部分结直肠癌起源于腺瘤样息肉， 所以早期发现和切除结直肠腺瘤样息肉对预防结直肠癌的发生具有重大意义[1]。

结直肠息肉的主要症状为：
1、便血，便血一般是在排便时候无痛性便血，出血量一般比较少，一般息肉位置越低出血的可能性越大，轻度出血或者手纸带血一般很少引起患者重视，只有出血增多引起患者的重视后才来就医。结直肠息肉的便血的特点是手纸带血或粪便表面附着新鲜血液并没有肛裂那种剧烈疼痛和滴血症状。
2、脱垂，当息肉较大或者数量比较多的时候，会因为重力的关系而牵拉肠粘膜，使其与肌层分离而向下脱垂，患者排便动作时间过长或者排便过于用力会导致直肠的脱垂，从而被患者发现而就医。
3、肠道刺激症状，主要表现为下腹部不适，腹痛、腹泻、脓血便、 里急后重等腹部症状。由于结直肠息肉的症状并不典型，单纯依靠症状还不能明确诊断，需要结合直肠指检以及结直肠镜进一步明确诊断。对于直肠中、下段的息肉， 直肠指检可触及柔软、光滑、活动的结节状肿物。结直肠镜可以看到息肉的外形，可以初步判断息肉的具体的组织学类型，但是最终确诊需要病理检查。
由于结直肠息肉有恶变的可能，所以一般诊断为息肉的患者首先需要考虑进行切除手术治疗。对于结直肠息肉常见手术方法为：直径较小的息肉一般用圈套器进行黏膜切除术（EMR），但对于直径较大的息肉（≥2．0 ｃm），使用圈套器很难完整切除病灶， 故多采用高频切开刀行内镜黏膜下剥离术（ESD）[2] 。
本人对手术方式进行了改良，在改良的圈套器下进行内镜黏膜下剥离术取得了较好的效果。术前准备和普通手术一样，手术过程：改良圈套器是指将圈套器尖端突出 0.1~0.2ｃm。 首先在内镜下发现病灶并确定病灶范围，利用圈套器尖端于病变边缘 外 5 mm 处进行电凝标记，黏膜下注射肾上腺 素美蓝生理盐水， 使剥离部位的病变黏膜充分隆起；切开病灶边缘，用圈套器尖端进行黏膜病变剥离，剥离过程中可反复进行黏膜下注射，时刻保持剥离处黏膜充分隆起，剥离时注意预防出血与穿孔；剥离完成后进行充分的止血。
改良手术的优点：
1、将圈套器尖端伸出 0.1~ 0.2ｃm 具有电凝、电切功能，能够更加安全有效地进行ESD 术切除结直肠息肉。
2、术中加用肾上腺素进行黏膜下注射有助于预防出血，同时提前发现黏膜下血管并使用圈套器尖端进行电凝，预防出血效果好，不仅操作方便而且可以有效的预防穿孔的发生。在病灶完整切除率、手术时间、术后住院时间、术后并发症等方面均优于传统的ESD手术，值得临床广泛应用以及推广。
参考文献：
[1] 方海明，王业流，李玥，等． 改良的圈套器行内镜黏膜下剥离术切除结直肠息肉及黏膜下肿瘤的疗效评价［J］． 中国内镜杂志， 2017，23（2）：1-5．DOI：10．3969 ／ ｊ．issn．1007-1989．2017．02．
[2] 周平红，姚礼庆． 内镜黏膜切除及黏膜下剥离术操作方法和技巧［J］． 中华消化内镜杂志， 2008，25（11）：564-567． DOI：10． 3760 ／ ｃma．ｊ．issn．1007-5232．2008．11．003．